Ранее здоровый 50-летний мужчина, который курил, был направлен в отделение неотложной помощи с прогрессирующим сухим кашлем и одышкой в течение 1 месяца. Семейный врач назначил ему антиаллергические и противокашлевые препараты; однако они были неэффективны. У пациента не было семейной истории сердечно-легочных заболеваний или злокачественных опухолей. Физическое обследование и анализы крови в отделении неотложной помощи не дали результатов. Электрокардиография выявила отрицательные T-волны, а эхокардиография была показательна для легочной гипертензии. Усовершенствованная компьютерная томография (КТ) не выявила видимого легочного эмбола. Ему был назначен бронхолитик и кортикостероид с диагнозом легочная недостаточность из-за хронической обструктивной болезни легких; однако его симптомы не уменьшились. Пациент был госпитализирован в нашу больницу два дня спустя. При поступлении его жизненно важные показатели были следующими: насыщение кислородом 94%; частота пульса 100 ударов в минуту; температура тела 37,1 °C; артериальное давление 130/93 мм рт.ст.; частота дыхания 18 вдохов в минуту. Физическое обследование выявило правостороннюю шейно-грудинную лимфаденопатию, при этом размер пораженного лимфатического узла составлял 10 мм. Лабораторные данные были следующими: мозговой натрийуретический пептид 95,7 (норма: < 18,4) пг/мл; D-димер 6,9 (норма: < 1,0) мкг/мл; лактатдегидрогеназа 134 (норма: 124–222) ЕД/л; С-реактивный белок 1,77 (норма: < 0,15) мг/дл; карциноэмбриональный антиген 8,7 (норма: < 5,0) нг/мл; цитокератин-19 фрагмент 19,4 (норма: < 2,1) нг/мл. Рентгенография грудной клетки выявила двустороннюю гиларную лимфаденопатию (рисунок А). Усиленная КТ не показала эмболии легочной артерии или тромбоза глубоких вен; однако была отмечена правосторонняя шейно-грудная, двусторонняя гиларная/медиастинальная и верхне-поясничная лимфаденопатия (рисунки В-Д). Кроме того, утолщение септальных стенок и опалесценция в виде сетчатки были обнаружены преимущественно в нижних долях легких (рисунок Е). Электрокардиография показала отрицательные T-волны в предсердных отведениях (рис. А), а эхокардиография указала на легочную гипертензию с нормальной функцией левого желудочка (рис. В, С). Мы подозревали PTTM из-за подострых проявлений, легочной гипертензии без очевидной этиологии, повышенного уровня опухолевых маркеров и диффузной лимфаденопатии. Первичный источник рака не мог быть определен с помощью КТ или опухолевых маркеров. Эхо-управляемая игла для биопсии правой шейно-грудной лимфатической узлы была выполнена в день 1. Стамп-цитология биопсии выявила атипичные клетки эпителиального происхождения. В день 2 была выполнена транбронхиальная биопсия легких. В день 3 был составлен промежуточный отчет о патологических находках биопсии шейно-грудной лимфатической узлы, который выявил аденокарциному с карциномой в виде кольца (SRCC) (фиг. A, B). Поэтому подозревали рак желудка; однако, верхняя эндоскопия, выполненная обученным гастроэнтерологом-эндоскопистом, не выявила аномалий слизистой оболочки и полностью растяжимой стенки желудка (фиг. C). Результаты колоноскопии также были нормальными. В день 4 пациент начал получать edoxaban (60 мг/день) для вероятной гиперкоагуляции из-за PTTM. В день 5 были опубликованы результаты биопсии шейно-грудной лимфатической узлы с иммуногистохимической окраской, которые были согласованы с результатами биопсии легких (фиг. D, E). Патологические находки транбронхиальной биопсии легких были незначительными. В это время состояние пациента было стабильным без каких-либо очевидных изменений. На 6-й день его диспноэ немного прогрессировало, и ему начали давать кислород в дозе 2 л/мин через носовую канюлю. На 7-й день после консультации с гастроэнтерологами нашего учреждения ему начали давать иматиниб (200 мг/день), преднизолон (30 мг/день) и тегафур/гимерацил/отерацил плюс оксалиплатин (SOX). На 8-й день у пациента внезапно ухудшилась гипоксия, и он впоследствии умер. Была проведена аутопсия, и макроскопическое обследование не выявило никаких патологий в желудочной стенке (Дополнительный файл a); однако была обнаружена лимфаденопатия вокруг желудка. Не наблюдалось макроскопического легочного тромбоэмболизма. Были подготовлены многочисленные серийные секции всего желудка. Микроскопически были выявлены два поражения желудка чистым РСК, которые измеряли 15 12 мм и 8 8 мм, в области пилорального отдела (Фиг. A-C и Дополнительный файл b и c). Хотя эти поражения были внутри собственной пластины, в слоях от субмукозы до субсерозы были обнаружены многочисленные лимфо-васкулярные инвазии, отделенные от двух поверхностных поражений (Фиг. D). Вокруг желудка были обнаружены многочисленные метастазы лимфатических узлов. Не было обнаружено никаких признаков гастрита, связанного с Helicobacter pylori. Кроме того, были обнаружены эмболы опухолей и утолщенные эпителиальные клетки малых легочных артерий, что согласуется с PTTM (Фиг. E). Была также обнаружена карциноматозная лимфангиоматоза (Фиг. F). При осмотре других органов, помимо упомянутых выше, не было обнаружено опухолевых клеток в органах или сосудистой системе. Окончательный диагноз был PTTM в скрытом раннем желудочном раке, который был не обнаружен на верхней эндоскопии.