В 1997 году 20-летняя женщина была госпитализирована из-за почечной недостаточности и нефротического синдрома. У нее были отеки нижних конечностей и высокое артериальное давление, но не было суставных или кожных проявлений. Лабораторный анализ показал уровень креатинина в сыворотке 1,9 мг/дл, уровень альбумина в сыворотке 2,2 г/дл и протеинурию 4,7 г/24 ч с гематурией. Уровни С3 и С4 были снижены (12,2 и 5,9 мг/дл соответственно), антиядерные и анти-ДНК аутоантитела были положительными. Другие аутоантитела, включая анти-GBM и C3NeF, были отрицательными. Биопсия почек показала генерализованное и диффузное гломерулярное вовлечение, эндокапиллярную гиперклеточность с окклюзией луковицы и гиалиновыми тромбами. Было отмечено умеренное мезангиальное разрастание в дополнение к острому воспалительному инфильтрату. Были обнаружены субэндотелиальные отложения с изображениями витков проволоки. При прямом иммунофлуоресценции были видны нерегулярные отложения С3, С1q, IgM, IgG и IgA в стенках капилляров и мезангиуме. Пациенту был поставлен диагноз активный, диффузный, глобальный, пролиферативный гломерулонефрит класса IV-G (рисунок А). Она получала внутривенные стероиды и пероральный преднизон с постепенным уменьшением дозы, а также циклофосфамидные импульсы в течение одного года с корректировкой дозы. Функция почек постепенно улучшалась, и через год после госпитализации у пациентки наступила полная ремиссия, и лечение было прекращено. В течение пяти лет она оставалась в клинической и аналитической полной ремиссии, за исключением уровней С3, которые были постоянно ниже нормального диапазона. В 2003 году она была снова госпитализирована с почечной недостаточностью и нефротическим синдромом, с протеинурией 5,9 г/24 ч, креатинином сыворотки 2,2 мг/дл, С3 10,3 и С4 1,8 мг/дл. Новая почечная биопсия показала аналогичные результаты, чем предыдущая, с признаками хронической активности. В течение 5 месяцев она восстановила функцию почек, получая аналогичный режим лечения, как и изначально, с отрицательной протеинурией и нормализованными аналитическими параметрами, за исключением уровня С3 (эволюция в течение 7 лет показана на рисунке В). Таким образом, уровень С3 был измерен у ее родственников, и у ее матери также был обнаружен пониженный уровень С3. В 2013 году, с согласия пациентки, было проведено исследование для выявления возможных изменений в альтернативном пути комплемента (AP), поиска мутаций или аутоантител, которые могли стать причиной снижения уровня C3 в сыворотке крови (методы описаны в дополнительном файле: Методы). Генетическое исследование показало, что пациентка и ее мать являются носителями мутации гена C3 в гетеродизоге в 2-м экзоне (c.131_146del; p.Leu44Argfs*19). Эта мутация приводит к преждевременному остановому и, как полагают, формирует нефункциональный белок. В дополнение к мутации в сыворотке пациентки были обнаружены аутоантитела против С3, фактора В комплемента (FB), пропердина и фактора I (FI), но не у ее матери. Были получены серийные пробы сыворотки, и ретроспективно были проверены аутоантитела за период в 16 лет (рисунок). Автоантитела к FI, C3, FB и Properdin были обнаружены почти во всех пробах пациентов, а также были обнаружены значительные уровни циркулирующих комплексов IgG с FB и Properdin (Дополнительный файл). Во время второй госпитализации аутоантитела стали не обнаруживаться и оставались таким образом в течение по крайней мере 4 месяцев, вероятно, как эффект снижения уровня IgG (440 мг/дл) из-за высокой протеинурии и иммуносупрессивной терапии. После этого аутоантитела снова достигли высоких титров, но рецидив не произошел, и применялась только низкая доза гидроксихлорохина. Несмотря на то, что у пациентки была такая же мутация, как и у ее матери, уровень С3 у нее всегда был ниже, поэтому были проведены функциональные исследования, чтобы определить, были ли аутоантитела против АП-белков ответственны за это дополнительное снижение С3. Были проведены анализы для оценки способности этих антител активировать АП, как в жидкой фазе, так и на поверхностях. В гемолитических анализах AP-50 очищенные IgG от пациентов резко уменьшали лизис при предварительной инкубации с NHS, но лизис восстанавливался при добавлении большего количества NHS вместе с эритроцитами кроликов. Это восстановление коррелировало с активацией АП в жидкой фазе, что наблюдалось при уменьшении C3, измеренном нефелометрией после инкубации NHS с IgG пациентов. Нефелометрические измерения C3 и C4 показали, что аутоантитела вызывали 10% уменьшение C3, при этом поддерживая нормальные уровни C4 для NHS. Очищенные IgG из объединенного нормального человеческого сыворотки не влияли на измерения C3 и C4 (данные не показаны). Это уменьшение C3 от NHS в жидкой фазе было проанализировано с помощью вестерн-блота, который показал протеолитическое расщепление NHS C3, индуцированное IgG пациентов (Дополнительный файл). Эти анализы показали, что аутоантитела против белков AP вызывают активацию этого пути только в жидкой фазе. Этот факт, в дополнение к мутации C3, может быть причиной снижения уровня C3 у этого пациента и ограниченного повреждения почек.