37-летний белый мужчина обратился в отделение неотложной помощи с острой болью в грудной клетке и одышкой, что привело к значительному снижению толерантности к физической нагрузке. Он отрицал потерю сознания, кашель или другие инфекционные симптомы и не имел симптомов тромбоэмболии глубоких вен. У него не было личной или семейной истории венозной тромбоэмболии или каких-либо идентифицируемых факторов риска. Ему был назначен флуоксетин 60 мг один раз в день перорально и прометазин 25 мг на ночь перорально для улучшения настроения и лечения бессонницы. Он страдал от механической боли в спине, но в остальном не имел каких-либо значительных сопутствующих заболеваний. Он не курит, пьет алкоголь в рекомендуемых пределах, отрицает употребление наркотиков в рекреационных целях и работает светотехником. При осмотре пациент был лихорадочным (температура 37,8 °С), гипоксическим (насыщение кислородом 92% на комнатном воздухе), тахипноэ (частота дыхания 24 вдоха/минута), тахикардическим (частота сердечных сокращений 120 ударов/минута) и нормотензивным (артериальное давление 132/84 мм рт.ст.). Он был бодрым, но выглядел бледным, с нормальными сердечными тонами и без шумов. Аускультация грудной клетки была нормальной, а его живот был описан как мягкий и не болезненный. Не было никаких отклонений при неврологическом осмотре. Электрокардиография (ЭКГ) показала синусовую тахикардию, отклонение правого оси, ишемические изменения в передних отведениях и феномен S1Q3T3. Первоначальные лабораторные результаты представлены в таблице. Оценка d-димера не проводилась, поскольку клиническое подозрение на ВТЭ было достаточно высоким, чтобы сразу перейти к визуализации и эмпирическому лечению. Проба артериальной крови на воздухе в помещении показала pO2 7,6 кПа, pCO2 7,6 кПа, концентрацию ионов водорода 32 нмоль/л, избыток основания 0,7 ммоль/л, лактат 1,36 ммоль/л и насыщение кислородом 92%. Пациент регулярно отрицательно реагировал на полимеразную цепную реакцию (ПЦР) коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2) во время приема, и не было никаких указаний на другие микробиологические/серологические испытания. Пациента лечили от предполагаемой легочной эмболии подкожным тинзапарином в дозе 17000 IU/mL и провели компьютерную томографическую легочную ангиографию (КТПА). КТПА подтвердила наличие крупного легочного эмбола с сопутствующей острой правосторонней сердечной недостаточностью и расширением легочного ствола. Пациента перевели в отделение интенсивной терапии для наблюдения и продолжения лечения тинзапарином. Эхокардиография подтвердила результаты КТПА, продемонстрировав расширенное правое сердце с нарушенной функцией правого желудочка и очень слабой трикуспидальной регургитацией. В этот момент врач, ответственный за его лечение, также запросил компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и таза для выявления злокачественного образования. КТ брюшной полости и таза также была задокументирована в плане лечения двумя различными врачами-консультантами. Тот же врач, ответственный за лечение, затем осмотрел пациента через 48 часов и задокументировал в примечаниях к делу, что в соответствии с руководством Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи (NICE) от марта 2020 года «не следует предлагать дальнейшие исследования на предмет злокачественного образования у пациентов с неспровоцированным ТГВ, если нет соответствующих клинических признаков или симптомов». Несмотря на это, пациент прошел КТ-сканирование без каких-либо симптомов или признаков, которые могли бы указывать на злокачественное образование. Обоснование для проведения КТ-сканирования не задокументировано в медицинских записях и будет рассмотрено в ходе обсуждения дела. КТ выявила обширный тромб, распространяющийся от проксимального левого наружного подвздошного вена в левую общую подвздошную вену и вдоль нижней полой вены (IVC) до уровня почечных вен (рис.). В отчете также отмечались некоторые заметные парааортальные узлы на уровне почечных вен и предполагалось, что они могут быть реактивными. Состояние твердых органов брюшной полости было нормальным, и отмечался небольшой левосторонний плевральный выпот. Из-за необъяснимой лимфаденопатии опытный врач рекомендовал осмотр яичек. Пациент не регулярно осматривал себя, но отрицал симптомы в яичках. Клиническое обследование было без замечаний, но он, тем не менее, продолжил ультразвуковое обследование. Ультразвук показал несколько гипоэхогенных и неоднородных поражений, выявленных в правом яичке, самое большое из которых имело размер 1,7 см (рис.). Была какая-то сосудистость в этих поражениях с проявлениями, наводящими на мысль о злокачественной опухоли яичка. Яичко, тем не менее, казалось нормальным по размеру, что подтверждало результаты клинического обследования. После обсуждения с местной службой урологии была проведена оценка опухолевых маркеров, которая выявила повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в 449 U/L (референтный диапазон 0–250 U/L) с бета-хорионическим гонадотропином (ХГЧ) и альфа-фетопротеином (AFP) в пределах нормального диапазона. Дифференциальная диагностика была метастатическим раком яичка зародышевых клеток или лимфомой. Для подтверждения диагноза и руководства лечением требовалась дифференциальная диагностика тканей; однако орхидэктомия была осложнена необходимостью антикоагуляции в контексте значительного тромбоэмболического заболевания. После многодисциплинарного обсуждения пациенту было разрешено продолжить антикоагулянтное лечение тинзапарином с планом отложенной орхидэктомии после снижения уровня сгустков. По рекомендации службы гематологии тинзапарин был заменен на подкожный эноксапарин из-за субтерапевтических уровней анти-Ха после выписки. Доза была скорректирована несколько раз; на момент написания статьи пациент продолжает принимать эноксапарин 140 мг дважды в день. Другие лекарства, которые были назначены пациенту, это ко-кодамол 30/500 внутрь по мере необходимости для лечения боли, аллопуринол 300 мг один раз в день внутрь для снижения риска синдрома спонтанного распада опухоли, а также лекарства, которые пациент принимал до госпитализации: флуоксетин 60 мг один раз в день внутрь и прометазин 25 мг один раз в день внутрь, которые были продолжены в долгосрочной перспективе. Продолжительность антикоагулянтной терапии на момент выписки не была определена, в ожидании лечения рака и последующего наблюдения в установленном порядке. К сожалению, повторное сканирование через 20 дней после презентации показало прогрессирование тромба в ВВВ и наличие постоянных дефектов наполнения легочной артерии, что соответствует легочной эмболии. Был установлен фильтр ВВВ для облегчения правой орхидэктомии, которая выявила семиому размером 35 мм (рис.) с инвазией семенного канатика и мягких тканей в области пахового кольца. Орхидэктомия была осложнена скоропортным гематомой, которая была хирургически удалена. Повторное КТ показало, что аорто-кавальная аденопатия увеличилась в объеме по сравнению с предыдущими сканированиями. После многодисциплинарного обсуждения заболевание пациента было классифицировано как семинома стадии 2А, и было принято решение приступить к адъювантной лучевой терапии (30 Грей в 15 фракциях), которая была завершена в декабре 2020 года. Менее чем через 1 месяц после этого повторное КТ было проведено для оценки нагрузки тромба до удаления фильтра IVC. К сожалению, оно показало множественные легочные и печеночные метастазы. Было принято решение приступить к химиотерапии блеомицином, етопозидом и платиной (цисплатин) (BEP), из которых пациент завершил четыре цикла в апреле 2021 года. Повторное КТ показало хорошую реакцию на химиотерапию, и пациент остается в хорошем состоянии. Он продолжает терапевтическую антикоагуляцию эноксапарином и ожидает специализированного обследования со стороны службы гематологии для определения продолжительности лечения.