68-летняя китайская воспитательница детского сада с историей гипотиреоза после лечения гипертиреоза была принята в нашу больницу в сентябре 2010 года из-за кашля, отхаркивания и лихорадки в течение 15 месяцев и сыпи в течение 1 месяца. В конце мая 2009 года она впервые разработала кашель с отхаркиванием, сопровождаемый лихорадкой, и ее максимальная температура тела была 39 ° C. Компьютерная томография грудной клетки (КТ) выявила консолидацию в правом нижнем сегменте. Пациент не продемонстрировал явного улучшения после лечения в местной больнице. Она была впервые госпитализирована в нашу больницу в августе 2009 года. Рутинное исследование крови показало количество лейкоцитов (ЛБК) 11 × 109/L, нейтрофилов 8,6 × 109/L и концентрацию гемоглобина 62 г/L. Концентрация С-реактивного белка (CRP) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) были 38,7 мг/L и 105 мм/ч, соответственно. Компьютерная томография грудной клетки выявила пневмонию в среднем и нижнем сегментах правого легкого, и Klebsiella pneumoniae была идентифицирована в мокроте. Пациент лечился антибиотиками и был выписан после улучшения симптомов. В октябре 2009 года пациентка пережила рецидив вышеуказанных симптомов, сопровождаемый опоясывающим герпесом на правой грудной стенке. Компьютерная томография грудной клетки выявила прогрессирующие легочные поражения с новой консолидацией в апостериорно-поперечном сегменте верхнего левого легкого, и Candida albicans была идентифицирована в мокроте. Рутинное исследование крови показало количество лейкоцитов (ЛБК) 23,5 × 109/L, нейтрофилов 19,8 × 109/L, и концентрацию гемоглобина 68 г/L. Концентрация С-реактивного белка (CRP) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) были 91,3 мг/L и 69 мм/ч, соответственно. Пациент лечился клиндамицином, цефоперазоном сульбактамом, флуконазолом и ганцикловиром, как было предписано. Повторное компьютерное томографическое обследование показало, что легочные поражения и плевральный выпот были слегка абсорбированы, и пациентка была выписана и возвращена в местную больницу для продолжения лечения. В сентябре 2010 года пациентка была принята в нашу больницу в третий раз из-за лихорадки, кашля с отхаркиванием и рассеянного герпеса различных размеров на ее конечностях в течение одного месяца. Она потеряла 15 кг с момента появления болезни. После поступления в больницу у пациентки была обнаружена температура 38°C, болезненные эритематозные папулы, покрытые белыми пузырьками, на ладонях, тыльной стороне рук, пальцах, лице и конечностях; двусторонние подмышечные и паховые лимфаденопатии; влажные хрипы в обоих легких; рутинное исследование крови показало, что количество лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и гемоглобина составляет 24,24×109/L, 20,07×109/L, 2,16×109/L и 85 г/L соответственно; концентрация CRP, альбумина, глобулина, иммуноглобулина (Ig) G, IgA и IgM была 182 мг/L, 26,2 г/L, 45,9 г/L, 24,53 г/L, 2,64 г/L и 1,38 г/L соответственно; процентные доли общих Т-клеток, CD4+ Т-клеток и CD8+ Т-клеток, а также CD4/CD8 были 50,9%, 29,3%, 17,4% и 1,6% соответственно; уровни креатинина и мочевины были 51 мкмоль/L и 2,4 ммоль/L соответственно; кроме того, ее трансаминазы, опухолевые маркеры, ревматоидный фактор и анти-стрептококковый гемолизин О были в пределах нормальных значений; и она была отрицательна на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ). Результаты биопсии костного мозга указывали на железодефицитную анемию. Ее легочная функция показала, что ее форсированный выдох в первую секунду (FEV1) составил 76,9%, ее FEV1/форсированная жизненная емкость (FVC) составила 78,13%, а ее коэффициент переноса монооксида углерода (TLCO) составил 46,7%, что указывало на умеренно рестриктивную вентиляционную дисфункцию и дифузное расстройство. КТ грудной клетки показала консолидацию и экссудацию в апостеріорно-поперечном сегменте верхнего левого легкого и в заднем базальном сегменте левого легкого, а также большое количество плеврального выпота на левой стороне. Цитологическое и биохимическое исследование плеврального выпота показало, что ее общее количество клеток, процент сегментированных клеток, процент лимфоцитов, аденаминаза и концентрация белка составили 140×106/L, 70%, 30%, 3,8 U/L и 37 г/L соответственно; ее тест Ривалты был положительным, а экссудация была доказана как экссудативная. Патологическое исследование высыпаний и образец биопсии лимфатического узла, полученный от пациентки, подтвердили SS (). Кандида была неоднократно изолирована из мокроты, а микробиологические культуры крови и альвеолярной лаважной жидкости были отрицательными. Кроме того, не было выявлено никаких патологических изменений при бронхоскопии. После лечения ванкомицином, моксифлоксацином, цефоперазоном, флуконазолом и дексаметазоном во время госпитализации, симптомы пациентки улучшились, а высыпание уменьшилось. Повторные рутинные исследования крови показали, что количество лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и гемоглобина составило 12,4×109/L, 70%, 30%, 3,8 U/L и 37 г/L соответственно; КТ грудной клетки показала абсорбцию легочных поражений и плеврального выпота. Пациентка была выписана из больницы 20 октября 2010 года. Она была постоянно лечилась пероральным преднизолоном и талидомидом вне больницы, и ее состояние было стабильным. Однако пациентка была госпитализирована в Народный госпиталь Гуанси Чжуан автономного района из-за легочной грибковой инфекции и SS и находилась в больнице с марта 2011 года по май 2011 года. Ее конкретный процесс диагностики и лечения был неизвестен, и она была выписана после улучшения состояния. 21 мая 2011 года пациентка была госпитализирована в четвертую народную больницу Наньнина из-за кашля с отхаркиванием, подкожных абсцессов на левой грудной стенке и нескольких пальпируемых соевых лимфатических узлов на шее. Ей был поставлен диагноз двусторонней туберкулезной инфекции легких и абсцесс левой грудной стенки на основе КТ грудной клетки. Ей была назначена антитуберкулезная терапия на 3 месяца без клинического улучшения. Ее абсцесс левой грудной стенки продолжал кровоточить и выделять гной, и не заживал. Рутинное исследование крови показало, что количество лейкоцитов в крови составляет 8,14×109/L, нейтрофилов – 6,07×109/L, а концентрация гемоглобина – 75,20 г/L. 3 августа 2011 года были доступны результаты культуры мокроты и гноя левой грудной стенки пациентки, и пациентка была признана положительной на культуру NTM (неклассифицированная). На основе результатов теста на антимикробную чувствительность (AST) (парааминосалициловая кислота, стрептомицин, капреомицин, проониамид, амикацин: R; изониазид: I; рифампицин, этимбатулол, левофлоксацин: S), ей была назначена комбинированная терапия с изониазидом, рифапентином, этимбатулолом и левофлоксацином в течение более 1 месяца. Количество лейкоцитов в крови, нейтрофилов и гемоглобина у пациентки составляло 7,58×109/L, 5,42×109/L и 88,7 г/L, соответственно. Пациентка была выписана после улучшения ее симптомов. Она регулярно принимала анти-NTM агенты вне больницы с регулярным последующим наблюдением, и ее легочная лезия полностью зажила через 6 месяцев. Повторное рутинное исследование крови показало, что количество лейкоцитов в крови и концентрация гемоглобина составляли 5,51×109/L и 113 г/L, соответственно. Пациентка была сохранена на анти-NTM терапии до 1 декабря 2012 года. 16 марта 2013 года пациентка была вновь госпитализирована из-за кашля, отхаркивания и анорексии. Рутинное исследование крови после госпитализации показало, что количество лейкоцитов в крови и концентрация гемоглобина составляли 8,98×109/L, нейтрофилов – 6,26×109/L и 88,7 г/L, соответственно. Пациентка была переведена на анти-NTM терапию до 1 декабря 2012 года. 16 марта 2013 года пациентка была вновь госпитализирована из-за кашля, отхаркивания и анорексии. Рутинное исследование крови после госпитализации показало, что количество лейкоцитов в крови и концентрация гемоглобина составляли 8,98×109/L, нейтрофилов – 6,26×109/L и 88,7 г/L, соответственно. Пациентка была переведена на анти-NTM терапию до 1 декабря 2012 года. 24 января 2015 года повторное лабораторное исследование показало, что количество лейкоцитов в крови, концентрация гемоглобина, CD3+ T-клеток, CD4+ T-клеток, CD8+ T-клеток, концентрация альбумина и А/Г составляли 7,20×109/L, 118 г/L, 1109 клеток/мкл, 686 клеток/мкл, 397 клеток/мкл и 1,17, соответственно. Функции печени и почек были нормальными. КТ грудной клетки показала абсорбцию ее легочных поражений, и пациентка впоследствии прекратила анти-NTM терапию. В марте 2016 года, спустя год после прекращения анти-NTM терапии, пациентка была вновь госпитализирована с абсцессом в спине, который продолжал кровоточить и выделять гной в течение 1 месяца. После осмотра пациентки было обнаружено увеличение шейных лимфатических узлов, несколько влажных хрипов в левом нижнем сегменте легкого и отек мягких тканей в верхней части спины. На левой стороне спинных процессов позвонков С7-Т1 наблюдалось кожные язвы диаметром около 0,6 см и синусовый проток с гранулематозным содержимым и гнойным выделением (вблизи спинных процессов позвонков С7-Т1, глубина которого составляла примерно 3,5 см). У пациентки был обнаружен лейкоцитоз, гемоглобин, CRP, ESR в следующих значениях: 7,43×109/L, 114 г/L, 8,3 мг/L, 38 мм/ч и 0,92 соответственно. Определение антител к NTM в сыворотке крови было проведено с помощью набора для иммуноферментного анализа (ELISA) (Cloud-Clone Corp, Ухань, Китай), а титр антител к NTM составил 79276,59 нг/мЛ (предельное значение титра антител к NTM составляло 9583,21 нг/мЛ). КТ грудной клетки показала увеличение легочных поражений с множественными пятнистыми экссудациями, фиброзным разрастанием и мутным стеклом в обоих легких и бронхоэктатическую болезнь в дорсальном сегменте левого нижнего легкого (). КТ позвоночника выявила разрушение позвонков С7-Т2 с образованием абсцесса (). У пациентки культивировали гной из абсцесса в спине, и NTM были идентифицированы как M. phlei с помощью косвенного метода геномного анализа (генетический чип). Учитывая, что результаты анализа AST были такими же, как и раньше, пациентка продолжила лечение по первоначальной схеме. Кроме того, пациентка прошла процедуру удаления синусового протока. Через три месяца костное разрушение постепенно восстановилось, окружающий абсцесс исчез, а кожный язвенный дефект и синусовый проток зажили. Пациентка была выписана и продолжила лечение по вышеуказанной схеме, демонстрируя постепенное улучшение. В июле 2017 года повторное КТ грудной клетки показало, что легочные поражения были устранены (). Повторное КТ позвоночника показало, что разрушение позвонков С7-Т2 было восстановлено, а окружающий абсцесс исчез (). Не было обнаружено увеличения лимфатических узлов. Рутинный анализ крови показал нормальное количество лейкоцитов 5,06×109/L и нормальный гемоглобин 141 г/L. Ее CRP и ESR были в пределах нормы. В апреле 2018 года пациентка вернулась в больницу для повторного обследования, и ее клинические показатели продемонстрировали нормальные результаты. Пациентка была вылечена после 2 лет регулярной анти-NTM терапии без каких-либо признаков рецидива на сегодняшний день.