53-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в левой подвздошной ямке, которая длилась 6 часов, а также на лихорадку, тошноту, анорексию и общую усталость, хотя без сердечно-сосудистых проявлений. Он перенес митральную аннулиопластику с 24-мм кольцом для задней пролапса митрального клапана 4 года назад, после чего была проведена дальнейшая митральная клапанная операция для лечения рецидивирующей митральной регургитации (МР). Затем гистопатологическое обследование не выявило ИЭ, но обнаружило тяжелую миксоматозную дегенерацию митрального сухожилия, которая, как полагают, вызвала разрыв митральной хорды и спровоцировала МР. После хирургической операции пациент решил покинуть больницу преждевременно, несмотря на сохраняющуюся низкоуровневую лихорадку. Когда он вернулся через два месяца, его осмотр показал ясную психическую стабильность, температуру тела 37,6 °C, артериальное давление 87/55 мм рт.ст. и частоту сердечных сокращений 85 ударов в минуту. У него не было слышимого патологического сердечного шума, никаких проявлений сердечной декомпенсации и никаких признаков тромбоэмболии. Живот, однако, был слегка растянут, с болезненной левой подвздошной ямой и болезненной чувствительностью при пальпации. Количество лейкоцитов было 25,2 × 103/мм3 (гранулоциты 88,9 %, лимфоциты 3,5 %) и 235 × 103/мм3 тромбоцитов, концентрация гемоглобина в крови была 11,1 г/дл, а концентрация С-реактивного белка была 6,36 мг/дл. Простая рентгенография брюшной полости показала расширение тонкой и толстой кишки с образованием уровней (рисунок). Консультанты-гастроэнтерологи первоначально сделали предварительный диагноз илеуса. Компьютерная томография брюшной полости с контрастом показала низкоплотные области в печени, селезенке и обеих почках (рисунок –), что послужило основанием для направления пациента к кардиологу для оценки множественных эмболий, предположительно вызванных ИЭ. Трансторакальная эхокардиография не выявила значительной МР, хотя утолщение митрального клапана присутствовало, что не наблюдалось после предыдущего ремонта митрального клапана. Конечные диастолические и систолические диаметры левого желудочка были 47 и 31 мм соответственно, а фракция выброса была 63 %. Была проведена трансоэзофагеальная эхокардиография, которая выявила явно подвижную вегетацию и расхождение кольца митрального клапана от передней части митрального кольца (рисунок). Несмотря на отделение кольца от передней части митрального кольца во время диастолы, не наблюдалось значительной МР. Расхождение кольца митрального клапана от передней части митрального кольца было расположено в середине митрального кольца и было в контакте с передней створкой, а не с передней частью митрального кольца во время систолы, когда створки были выдвинуты к предсердию. Соответственно, во время диастолы створка открывалась к желудочку, а кольцо оставалось на своем месте, отделенное от створки. Был диагностирован активный ИЭ как причина множественных эмболий и септицемии. Были введены внутривенные 40 мг гентамицина три раза в день и 1,5 г ампициллина два раза в день сразу после госпитализации. Компьютерная томография мозга и магнитно-резонансная томография не выявили инфаркта мозга или аневризмы. После поступления пациента в отделение сердечно-сосудистой хирургии его температура тела повысилась до 39,4 °C. Через два дня ему была проведена операция по замене митрального клапана для лечения рассосавшегося кольца аннулиопластики, угрозы повторной эмболизации и неконтролируемой инфекции. Интраоперационный осмотр подтвердил наличие рассосавшегося переднего кольца митрального кольца (рис. --). Микрофотографии, сделанные при высокой и низкой мощности, показали разрушение трех слоев передней митральной створки (рис. --), наличие грамположительных кокков и сильное воспаление и некроз клапанного ткани (рис. --). Все пробы крови были положительными на коагулазонегативный стафилококк capitis, что согласуется с гистопатологией. Через четыре дня после операции внутривенный ампициллин был заменен на ванкомицин в дозе 0,5 г трижды в день из-за резистентности к ампициллину. Послеоперационный курс был бесперебойным с разрешением проявлений брюшной болезни без дальнейшего лечения, и в течение последующих 18 месяцев пациентка оставалась свободной от рецидива ИЭ.