49-летний мужчина, который испытывал лихорадку и озноб в течение полудня, был госпитализирован в больницу округа Шанглин в провинции Гуанси, Китай, 19 декабря 2016 года. Он показал дополнительные симптомы, включая головную боль, боли в теле и кашель (таблица). По запросу истории поездок, он сообщил врачу, что он провел один год и три месяца в Гане (8/15/2015–11/10/2016) и вернулся домой 39 дней назад. Он объяснил, что во время своего пребывания в Гане он пережил два эпизода малярии (неизвестный вид); его последний эпизод малярии был около полугода назад, и оба раза он лечился артемизининовыми препаратами. При поступлении он весил 70,2 кг, его аксилярная температура была 38,0 °C, а частота сердечных сокращений, артериальное давление и частота дыхания были 92 ударов/мин, 91/60 мм рт.ст. и 20 дыханий/мин, соответственно. Учитывая его недавнюю историю поездок, венозная кровь была взята для общего гематологического и химического анализа крови, а капля крови была использована для тонкого мазка для диагностики малярии микроскопией. Микроскопический анализ мазка крови, окрашенного гемицином, выявил паразитов P. vivax. Тесты крови показали увеличение лейкоцитов (14,25 × 109/L; диапазон 4–10 × 109), соотношение нейтрофилов (85,0%; 43–76%), и С-реактивного белка (142,29 мг/л). Он был в сознании и ориентирован во времени, месте и личности. Он не был обезвожен, бледен или в состоянии респираторного дистресса. Поскольку он не имел каких-либо серьезных симптомов, ему был поставлен диагноз неосложненной малярии vivax. Он провел три дня в больнице округа и получил три дня пероральной терапии КХ (в общей сложности 1550 мг). Чтобы помочь быстрее разрешить симптомы, ему также были сделаны внутривенные инъекции артесуната (общая доза 420 мг; начальная доза 120 мг; впоследствии разделенная на пять раз по 60 мг с интервалом 12 часов). Тем временем, после подтверждения того, что он является нормальным по Г6ФД, началось 8-дневное лечение ПХ (22,5 мг/день). Лихорадка была устранена в течение одного дня, а паразитоз был устранен в течение двух дней. Пациент был выписан на четвертый день с инструкциями для последующих визитов, если симптомы появятся вновь. Введение оставшихся пяти дней ПХ было непосредственно наблюдаемой терапией (ДНТ) персоналом местного Центра контроля заболеваний (ЦКЗ), чтобы обеспечить соблюдение. Второй приступ фебрильного пароксизма произошел 58 дней спустя, 15 февраля 2017 года, и он был снова госпитализирован в окружную больницу с аналогичными симптомами, как и при первом приступе, и ему был поставлен диагноз малярия P. vivax по микроскопии (таблица). Пациент не покидал провинции Гуанси в течение 58 дней между этими двумя приступами. Он был госпитализирован на шесть дней и лечился той же комбинацией КХ/ПК, вместе с одиннадцатью внутривенными инъекциями артесуната (общая доза 660 мг с интервалом 12 часов). Учитывая, что врач не был уверен, был ли этот рецидив вызван резистентностью к хлорохину или потенциальной смешанной инфекцией P. falciparum, при выписке ему были даны дополнительные три дня комбинированной терапии на основе артемизинина (КТ), артесунат-амодиакин, который имеет другой аминохинольный препарат. Как КТ, так и ПК были введены местным персоналом CDC в виде DOT. Спустя сто тринадцать дней, 8 июня 2017 года, он перенес третье подтвержденное нападение малярии P. vivax и был госпитализирован в окружную больницу на шесть дней. Он получил ту же терапию, что и во время второго приступа, включая 8-дневный ПК. Дома он был дополнительно пролечен в течение трех дней другим АКТ, дигидроартемизинин-пиперакин. Восемьдесят восемь дней спустя, 4 сентября 2017 года, он перенес четвертый приступ подтвержденной малярии вивакс. На этот раз он не был госпитализирован, а ему был назначен тот же режим CQ/PQ вместе с трехдневным пероральным лечением дигидроартемизинин-пиперакином. Все процедуры проходили дома под наблюдением местных сотрудников CDC. Несмотря на то, что после возвращения из Ганы этот пациент все время жил в районе, свободном от малярии, у него был пятый приступ вивакс-малярии 232 дня спустя, 24 апреля 2018 года, через 491 день после первого приступа. Он был госпитализирован в районную больницу на три дня и шесть раз получал внутривенные инъекции артесуната с интервалом в 12 часов (по 120 мг при первых трех инъекциях и по 60 мг при последующих трех инъекциях). ПХ не назначался, поскольку он был признан неэффективным. Вместо этого он получал лечение азитромицином (500 мг/день) в течение семи дней. При выписке ему также было назначено еще три дня дигидроартемизинин-пиперакина. На момент этого интервью он оставался здоровым в течение 330 дней после этого последнего эпизода вивакс-малярии. Венозная кровь была собрана во время диагностики при первом, втором, третьем и пятом приступах. Образцы крови были использованы для молекулярной диагностики и генотипирования в лаборатории Куньминского медицинского университета. Для каждого образца общее количество ДНК было извлечено из 0,2 мл венозной крови с использованием набора для подготовки шаблона для ПЦР High Pure (Roche, Швейцария) в соответствии с инструкцией производителя и элюировано в 100 мкл воды. Виды плазмодия были идентифицированы с помощью nested PCR, нацеленной на гены 18S рРНК, с использованием родоспецифических и видоспецифических праймеров для P. falciparum, P. vivax, P. malariae и P. ovale []. Результаты ПЦР показали, что все пробы были положительными только для P. vivax (данные не показаны). Чтобы определить, были ли рецидивы вызваны различными штаммами паразитов, мы проанализировали генотип полиморфного гена P. vivax merozoite surface protein (PvMSP) 3α методом nested PCR и полиморфизма длины фрагментов рестрикции (PCR/RFLP), описанными ранее []. PCR PvMSP3α в одиночку обнаружил аналогичный размер полосы для первых трех атак, но продукт PCR от пятой атаки был меньше (рис. а). Расщепление PvMSP3α HhaI показало те же ограничения для первых трех атак, тогда как пятая атака была явно другой, что позволяет предположить, что первые три атаки были, вероятно, вызваны тем же штаммом паразита, тогда как последняя атака была от другого паразита (рис. b). Поскольку эффективность PQ для радикального лечения малярии vivax зависит от активности CYP2D6 хозяина, мы хотели определить, может ли неэффективность PQ в этом случае быть связана с генотипами CYP2D6, которые свидетельствуют о слабой способности метаболизировать PQ. Мы определили полиморфизмы одиночных нуклеотидов (SNP) в CYP2D6 с помощью амплификации полной длины кодирующей области CYP2D6 с помощью высокоточного фермента и секвенирования продуктов ПЦР, аналогично методу, описанному ранее []. Была проведена ПЦР в реальном времени для определения копий гена CYP2D6 с помощью ранее описанного метода [], и результат показал, что ген CYP2D6 у этого пациента был единственной копией.