36-дневный младенец был помещен в отделение интенсивной терапии с тяжелым летаргическим состоянием, тахипноэ, сильной дегидратацией, 12% снижением веса с момента рождения, диареей и лихорадкой (38 °С). Его пренатальная и родовая история (срок; вес при рождении, 3500 г) была без отклонений, и он демонстрировал нормальное мужское половое развитие. Биохимические измерения показали гипонатриемию (Na, 126 ммоль/л), нормохлоремию (Cl, 100 ммоль/л), гиперкалиемию (K, 10,8 ммоль/л) и гипогликемию (глюкоза, 50 мг/дл). У него также была метаболическая ацидоз из-за диареи. Анализ артериальной крови показал pH 7,17, парциальное давление углекислого газа 24 мм рт.ст. (референтный диапазон: 35–45) и концентрацию бикарбоната 8,9 мэкв/л (референтный диапазон: 22–26). Низкая концентрация бикарбоната в плазме крови 8,9 мэкв/л (15,1 мэкв/л ниже нормальных уровней) была связана с пониженным парциальным давлением углекислого газа примерно 24 мм рт.ст. Пациенту было дано 20 куб. см/кг жидкости с 5% декстрозой, натриевым хлоридом и бикарбонатом натрия в течение 1 часа, после чего была проведена поддерживающая терапия. Антибиотики (цефотаксим и гентамицин) были введены после диагностики сепсиса. После первоначальных вмешательств его общее состояние, казалось, восстановилось, хотя гипонатриемия и гиперкалиемия сохранялись (Na, 128 мэкв/л; K, 6,7 мэкв/л). Дальнейшее биохимическое исследование показало чрезвычайно высокий уровень адренокортикотропного гормона (ACTH) (2000 пг/мл; референтный диапазон: 0–10,12 мкмоль/мл), высокую активность ренина в плазме крови (16,8 мкг/мл/ч; референтный диапазон: 0,32–1,84 мкг/мл/ч) и низкий уровень альдостерона (0,69 нмоль/дл; референтный диапазон: 2,0–110,0 нмоль/дл). Он, казалось, демонстрировал клиническую декомпенсацию после того, как находился в очень хрупком состоянии. Стрессор (в данном случае инфекция), казалось, спровоцировал адренокортикальный кризис. Кариотип пациента был 46,XY. Уровни 17-гидроксипрогестерона (0,83 нг/мл; диапазон нормы: 0,7–2,5 нг/мл) и тестостерона (0,95 нг/мл; диапазон нормы: < 1,77 нг/мл) были нормальными, поэтому мы исключили врожденную гиперплазию надпочечников. У ребенка был диагностирован гипоадренализм и ему было назначено 6 мг гидрокортизона и 0,1 мг флудоксортина (Florinef) один раз в день. Его электролитный дисбаланс и гипогликемия также были исправлены (анализ артериальной крови: pH 7,34, PCO2 37 мм рт.ст., HCO3 20 ммоль/л; Na, 137 ммоль/л; K, 5,7 ммоль/л; глюкоза, 90 мг/дл). Пациенту было предписано продолжать лечение глюкокортикоидами и минералокортикоидами после выписки. Мы проинформировали родителей пациента, что глюкокортикоид следует вводить в увеличенной дозе во время стрессовых ситуаций, таких как хирургическое вмешательство, воспаление и травма. Поскольку родители пациента плохо соблюдали режим лечения, пациент часто госпитализировался из-за надпочечниковой недостаточности. В возрасте 17 лет у пациента не было никаких признаков полового созревания, а также у него не было подмышечных или лобковых волос (стадия Таннера 1). У пациента измерялся базальный уровень гонадотропина; уровень ЛГ составлял 0,40 мМЕ/мл, а уровень ФСГ — 3,26 мМЕ/мл. Был проведен тест на GnRH (Relefact, 0,1 мг, Aventis Pharma, гонадорелин ацетат), который показал препубертатный пик уровня гонадотропина (ЛГ 1,07 мЕд/мл, ФСГ 3,58 мЕд/мл). Эти результаты, а также отсутствие каких-либо признаков полового созревания, согласовались с диагнозом ГХ. Пациенту была назначена заместительная терапия тестостероном, которая вызвала клинические признаки полового созревания, включая резкий рост. Также были проверены другие гормональные уровни. Результаты теста функции щитовидной железы были в нормальных пределах (Т3 11,40 нг/дл, ТТГ 0,72 мЕд/л, свободный Т4 1,27 нг/дл). Результаты теста оси роста гормона также были в нормальных пределах (инсулиноподобный фактор роста 1159,0 нг/мл; диапазон: 57–426 нг/мл, базальный гормон роста 0,26 нг/мл; диапазон: 0,18–9,76 нг/мл). Абдоминальная компьютерная томография, проведенная в момент диагностики ГХ, выявила тяжелую атрофию обоих надпочечников (рисунок). В возрасте 24 лет рост пациента составлял 180 см (приблизительно 75-й перцентиль). У него сохранялся очень низкий уровень аргинин-вазопрессина (AVP, 1,47 пг/мл) и наблюдалась гипернатриемия (146,1 мОсм/л) и стойкая сильная жажда. У него наблюдалась полидипсия и полиурия (7 л/сут), а анализ мочи показал низкую удельный вес (1,002) и низкую осмолярность мочи (54 мОсм/кг H2O). Поскольку уровень глюкозы в крови и HbA1c были в пределах нормы, мы исключили сахарный диабет. Пациент прошел тест на дегидратацию, и результаты показали, что моча не была концентрированной в соответствии с осмолярностью и что объем мочи и уровень натрия в сыворотке не изменились, что исключает первичную полидипсию (рис. а). Затем мы провели тест на вазопрессин, чтобы проверить наличие центрального несахарного диабета, и обнаружили, что моча пациента была в пять раз более концентрированной, чем обычно, в соответствии с осмолярностью. Впоследствии пациенту был поставлен диагноз центрального несахарного диабета (рис. b). Магнитно-резонансная томография показала потерю сигнала в задней части гипофиза и аномальную массу в верхнечелюстном синусе (рис. ). Изменение сигнала в задней части гипофиза соответствовало наличию центрального несахарного диабета. После диагностики симптомы контролировались спреем десмопрессина (15 мкг на дозу два раза в день). Поскольку размер не изменился, масса в верхнечелюстном синусе предположительно была шванномой и наблюдалась каждые 6 месяцев без удаления. Мы поделились диагнозом и планом лечения с пациентом. Внешняя лаборатория провела количественный анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления мутаций в DAX1. ПЦР показала, что основа, расположенная в позиции 543 на гене DAX1, вызывающем ген AHC, была удалена, что привело к замене 183-й аминокислоты, глицина, на валин. Эта мутация была мутацией рамки, приводящей к замене 81-го аминокислотного кодона на стоп-кодон, что привело к потере функции (рис. ). Первоначальные результаты секвенирования (в 17 лет) были неправильно прочитаны, но команда молекулярной диагностики нашей больницы обнаружила ошибки, когда они перечитали результаты секвенирования ПЦР. В целом, у этого мужчины не было никаких половых аномалий при рождении, и ему был поставлен диагноз 46,XY с недостаточностью надпочечников, ГХ и центральным несахарным диабетом, что соответствует диагнозу АХД, несмотря на необычное наличие несахарного диабета. Для поддержания состояния ему был назначен гидрокортизон, минералокортикоид и вазопрессин.