Пациент был 79-летним японцем, который жил в юго-западной части Японии. Он проходил гемодиализ в течение 4 лет из-за терминальной стадии диабетической нефропатии. Он работал в бамбуковом лесу, окружающем его дом, в течение 4 дней непосредственно перед поступлением (день − 4 до дня − 1). Головокружение произошло в день − 1, а на следующий день он посетил местную клинику (день 0). Анализ крови показал тромбоцитопению [количество тромбоцитов 71 000/мЛ (нормальный диапазон 158 000−348 000/мЛ)] и повышенные ферменты печени [аспартат-трансминаза 287 Е/л (нормальный диапазон 13−30 Е/л) и аланин-трансминаза 139 Е/л (нормальный диапазон 10−42 Е/л)]. Возникло нарушение сознания, и он был направлен и госпитализирован в университетскую больницу Нагасаки в тот же день (день 0). При поступлении (день 0) пациент демонстрировал сонливость по шкале комы Японии II-20 и шкале комы Глазго 14/15 (E3V5M6). Температура тела была 38,4 °C, артериальное давление 141/75 мм рт. ст., частота пульса 84 удара/мин., частота дыхания 16 вдохов/мин. Оксигенация крови была 92% на комнатном воздухе. На поверхности правого предсердия была прикреплена опухшая клеща от кровососания (рисунок). На правой стороне были обнаружены пальпируемые шейно-поясничные лимфатические узлы. На левом бедре были обнаружены многочисленные красные пятна и эритема, связанная с шелушением в паху с обеих сторон. Его грудной/брюшной осмотр не выявил никаких аномальных результатов. Не было заметно скованности шеи. Результаты анализа крови с первого обследования представлены в дополнительном файле. Анализ крови показал панцитопению, с числом белых клеток крови 1800/мкл (нормальный диапазон 3300-8600/мкл), гемоглобин 10.9 г/дл (нормальный диапазон 13.7-16.8 г/дл), и тромбоцитов 52,000/мкл. Биохимические тесты показали повышение активности ферментов печени [аспартата трансаминаза 347 U/L, аланина трансаминаза 151 U/L, гамма-глутамилтрансфераза 109 U/L (нормальный диапазон 13-64 U/L), и лактатдегидрогеназа 878 U/L (нормальный диапазон 124-222 U/L)]. Уровни сывороточного железа и растворимого рецептора интерлейкина-2 были 2627 нг/мл (нормальный диапазон 40-465 нг/мл) и 2135 U/мл (нормальный диапазон 127-582 U/мл), соответственно. В аспиратах костного мозга наблюдалась гемофагоцитоз. Культура крови не выявила микроорганизмов. В грудной клетке и брюшной полости при рентгенографии/компьютерной томографии с контрастом не было выявлено никаких аномальных результатов. В томографии головы без контраста, электрокардиограмме и эхокардиограмме не было выявлено никаких аномальных результатов. При поступлении (в день 0) дифференциальная диагностика включала СФТС и риккетсиозные инфекции. В соответствии с лечением тяжелых риккетсиозных инфекций мы начали инфузию миноциклина (200 мг/день) и левофлоксацина (500 мг/день) в сочетании с переливанием тромбоцитов и введением рекомбинантного человеческого тромбомодулина (8320 ЕД/день) (рис. ). Внутривенно вводился иммуноглобулин в качестве дополнительной терапии. В день 1 быстро прогрессировала потеря сознания, и произошел генерализованный приступ с дыхательной недостаточностью. Дыхание поддерживалось с помощью механической вентиляции, и в отделении интенсивной терапии было начато системное лечение, включая непрерывную гемодиафильтрацию. Также было начато введение меропенема (3 г/день). В день 2 был проведен количественный анализ реверсной транскрипции-полимеразы в режиме реального времени для СФТСВ, который был проведен как описано ранее [], и был положительным (5,97 log10 копий/мл) в сыворотке. Кроме того, qRT-PCR для клеща, который укусил пациента, был положительным (см. дополнительный файл). Не было обнаружено риккетсиозных инфекций, включая Orientia tsutsugamushi и Rickettsia japonica, с помощью дуплексной реальной времени PCR [] с использованием крови и струпьев. Мы вводили 200 мг/сутки гидрокортизона с 2-го дня, учитывая возможность относительной недостаточности надпочечников. Уровни ферментов печени значительно повысились на 4-й день, и миноциклин, левофлоксацин и иммуноглобулиновые препараты были отменены. Поскольку уровни β-D глюканов повысились до 131,1 пг/мл (анализ МК-II; отрицательный порог < 20 пг/мл), а антигены Aspergillus и Candida были положительными с показателем 4,6 для антигена Aspergillus (отрицательный порог < 0,5), центральный венозный катетер был заменен, и была начата презумптивная терапия каспофунгина 70 мг/сутки (рисунок). После этого уровень серологического антигена Cryptococcus был положительным (титр < 1:1), и, учитывая возможность трихоспорозной инфекции, вориконазол 280 мг/сутки был добавлен к режиму лечения. На 5-й день уровень серологического антигена SFTSV достиг пика (9,31 лог10 копий/мл) и затем снизился. На 6-й день появилась сильная мелена. Эндоскопия нижних отделов желудочно-кишечного тракта показала наличие слизи и кровавого стула, кишечного отека и сильного кровотечения из прямой кишки. В стуле была обнаружена Candida glabrata. На 8-й день уровни β-D глюканов повысились до 425,5 пг/мл, а в крови была обнаружена Candida glabrata; поэтому мы пришли к выводу, что бактериальная транслокация произошла из кишечника. Каспофунгин и вориконазол были заменены на липосомный амфотерицин В 250 мг/сутки, а меропенем был заменен на комбинированную терапию с тазобактамом/пиперациллином и ванкомицином. Уровни ферментов печени достигли максимума на 8-й день, после чего они имели тенденцию к снижению. После 12-го дня переливание тромбоцитов стало ненужным. Поскольку сознание сохранялось даже после прекращения седативных препаратов, подозревали энцефалопатию. На 13-й день была проведена люмбальная пункция, и полученный спинномозговой ликвор был проанализирован. qRT-PCR для определения SFTSV была положительной с показателем 4,10 лог10 копий/мл. На 16-й день уровень серологического антигена SFTSV упал ниже уровня обнаружения. На 31-й день пациенту выписали из отделения интенсивной терапии, и уровень сознания улучшился примерно через месяц после появления заболевания. На первом осмотре был обнаружен увеличенный правый подмышечный лимфатический узел, который оставался увеличенным после исчезновения вирусов из крови (рисунок). Однако мы не могли судить, остался ли SFTSV в лимфатическом узле, поскольку не проводили биопсию лимфатического узла. Хотя компьютерная томография грудной клетки при поступлении не выявила явных признаков пневмонии, на базовой области обоих легких были обнаружены инфильтративные тени. На 9-й день (рис.) при компьютерной томографии грудной клетки были обнаружены инфильтративные тени. В жидкости для бронхоальвеолярного лаважа (БАЛЖ), полученной на 21-й день, преобладали нейтрофилы, но не было обнаружено общих типов бактерий, вероятно, потому что уже были введены антимикробные препараты широкого спектра действия. Тем не менее, были обнаружены антиген Cryptococcus (титр; 1:2), антиген Aspergillus (значение 8,6) и РНК SFTSV (2,51 лог10 копий/мл), а также культивировали Aspergillus niger из БАЛЖ. Поэтому мы предположили, что грибковая пневмония была вызвана временным подавлением иммунитета, вызванным инфекцией SFTSV и продолжающимся введением липосомального амфотерицина В. Компьютерная томография грудной клетки на 30-й день показала, что инфильтративные тени были организованы в целом. Липосомальный амфотерицин В и тазобактам/пиперацилин были прекращены на 37-й и 42-й день соответственно. Незначительная матовость стекла оставалась, но инфильтративные тени улучшились на 51-й день. Хотя уровень β-D глюканов оставался высоким, а антиген Aspergillus был постоянно положительным, не было рецидива аспергиллеза или кандидемии. РНК SFTSV была постоянно обнаружена в мокроте до 71-го дня, несмотря на ее исчезновение в крови на 16-й день. После подтверждения того, что РНК SFTSV стала отрицательной в мокроте на 127-й день, мы прекратили выполнение мер предосторожности изоляции капель пациента.