18-летний белый мужчина с 6-месячным анамнезом дискомфорта и отека в левом колене. Рентген и МРТ левого колена выявили большую, частично минерализованную опухоль в медиальной диафизе. В прошлом пациенту был поставлен диагноз врожденной коарктации аорты и первичного лимфедемы. Баллонная ангиопластика была успешно проведена на 13-й день жизни. Последующее кардиологическое лечение включало нифедипин в возрасте от 4 до 9 лет; позже его заменили на атенолол из-за лимфедемы. Его фенотип соответствовал варианту синдрома Ирэнса-Бьянки или лимфедеме «по типу Милроя». Дальнейшие подробности его медицинского анамнеза и лечения описаны в другом месте []. Генетическое тестирование до настоящего времени показало отрицательный результат на патогенные варианты, включая «панель генов красных клеток» и 23 гена в «панели рассопатологии», хотя были выявлены гетерозиготные вариации неопределенной клинической значимости в гене FAT4 (c.8290A > C и c.12070C > T). Он также получал местное лечение блеомицином и ацитретином для лечения стойких подошвенных вирусных бородавок. Пациент не имел семейной истории врожденных синдромов, но в семье были случаи рака, включая рак почек, кожи, кишечника и молочной железы у родственников второй степени. Простые рентгенограммы продемонстрировали слабо выраженное, проницательное, рентгенопрозрачное поражение, расположенное в центре проксимальной метадиафизы берцовой кости. Было обнаружено патологическое перелом (рис. ) Было обнаружено разрушение коры задней части мозга с соседними участками окостенения. Были обнаружены признаки низкой плотности в медиальной массе мягких тканей, что повышает вероятность наличия жировой матрицы. Магнитно-резонансное изображение (МРИ) показало, что опухоль заполнила медуллярную полость проксимальной части большеберцовой кости; она имела плохо очерченный край и пересекала физис, простираясь до субартикулярной поверхности, но не имела внутрисуставного распространения (рис. ). Обширное разрушение медиальной коры было связано с почти окружностью шипикообразной массы мягких тканей, которая сместила икроножную мускулатуру и подколенный нейрососудистый пучок. Опухоль прорвала глубокую фасцию и межкостную мембрану. Поражение имело неоднородный изоинтенсивный сигнал на Т1- и высокий сигнал на Т2-взвешенных изображениях. Области высокого Т1-сигнала подавлялись на последовательностях насыщения жиром, что подтверждало частично жировую матрицу. Было четко видно патологическое разрушение, проходящее поперечно через проксимальную часть большеберцовой кости. Позитронно-эмиссионная томография с флудеоксиглюкозой (ФДГ), интегрированная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), подтвердила плохо определенное проксимальное повреждение берцовой кости с медиальным разрушением кортикальной кости и большой массой мягких тканей, содержащей области ослабления жира и окостенения (рис. а). Опухоль показала заметное поглощение ФДГ со стандартным значением поглощения (СЗУ) 17,1 и полосой относительной фотопанемии в области не смещенного поперечного патологического перелома. Еще один очаг заметно повышенного поглощения ФДГ со значением СЗУ 13,5 был замечен в латеральном дистальном повреждении берцовой кости, которое предположительно представляло собой метастаз (рис. b). На ПЭТ/КТ-скане были также отмечены восемь небольших двусторонних легочных узелков (максимальный размер 4 мм), что согласуется с легочными метастазами. Не было отмечено лимфаденопатии, а также жировых или других повреждений мягких тканей. Исследование гистологии биопсии большой берцовой кости показало наличие пролиферации злокачественных клеток с вакуолированным цитоплазмой и крупными атипичными плеоморфными ядрами (рис. ). Были обнаружены вакуолированные опухолевые гигантские клетки и многочисленные мелкие клетки, напоминающие липобласты, с одной цитоплазматической жировой вакуолью и гиперхроматическими ядрами, а также коричневые жировые клетки с многочисленными мелкими жировыми вакуолями (рис. a, b). Были отмечены частые митотические фигуры, многие из которых были атипичными. Не было обнаружено признаков формирования остеоидной ткани. Были обнаружены инфильтраты губчатой кости и признаки лимфо-васкулярной инвазии. Иммуногистологический анализ показал, что злокачественные клетки сильно экспрессировали FABP4/aP2 [, ] — маркер дифференцировки адипоцитов, и UCP1 [–], — маркер бурой жировой ткани (рис. c, d); не было обнаружено экспрессии S100, десмина, гладкой мускулатуры/актина мышц, миогенина, CD34, CD31, CD30, CD45, цитокератина, эпителиального мембранного антигена, CD99 или CD117. Цитогенетический анализ показал, что не было обнаружено амплификации MDM2 или CDK4. Морфологические и иммуногистохимические особенности, как полагали, больше соответствовали диагнозу первичного плеоморфного липосаркомы кости. Пациента лечили двумя циклами неоадъювантной многокомпонентной химиотерапии, включающей метотрексат, доксорубицин и цисплатин (MAP), в соответствии с закрытым европейским американским исследованием остеосаркомы (EURAMOS). Его исходный до лечения 2D трансторакальный эхокардиограмма находился в пределах нормы с фракцией выброса 70%. Пациент хорошо переносил химиотерапию с клиническим улучшением после 2 циклов химиотерапии, о чём свидетельствует значительное уменьшение его использования анальгезии. Предварительное МРТ показало уменьшение интервала большой первичной левой бедренной опухоли, но увеличение размера и интервала правой дистальной бедренной опухоли. Предварительное ПЭТ-сканирование продемонстрировало несогласованный отличный метаболический ответ на неоадъювантную химиотерапию как в первичной опухоли, так и в метастатических поражениях. Поглощение ФДГ значительно уменьшилось в первичной опухоли от 17,1 до 2,7, а очаг в бедренной кости и правой бедренной кости показал только фоновую активность. Большинство двусторонних легочных узелков также разрешились. Пациенту была проведена неосложненная хирургическая резекция первичной опухоли в проксимальной части берцовой кости и поражения в дистальной части бедренной кости с реконструкцией с помощью дистального бедра и проксимального эндопротеза берцовой кости (имплантаты Stanmore, Великобритания) (рис. ). Во время операции левая первичная опухоль берцовой кости была отмечена как желтая и некротическая; она заполнила полость медуллы и распространилась через корковый слой кости в прилегающие мягкие ткани. Второй желтый узел был обнаружен в левой дистальной части бедренной кости. По гистологическим данным, резецированная берцовая кость содержала только небольшое количество остаточной жизнеспособной опухоли, которая была морфологически и иммуногистохимически похожа на ту, что была обнаружена в биопсии. Была обширная (> 95%) опухолевая некроз как следствие неоадъювантной химиотерапии. Постреоперационная адъювантная химиотерапия была сочтена подходящей в этом случае из-за отличного ответа на химиотерапию. Поскольку рутинная оценка сердца продемонстрировала бессимптомное значительное снижение фракции выброса (70-53%), адъювантная химиотерапия была изменена на 5 циклов ифосфамида и етопозида из-за ранее зарегистрированной активности ифосфамида в липосаркоме []. Через 12 месяцев после хирургического удаления повреждений в области большеберцовой и бедренной костей пациентка чувствует себя хорошо без признаков метастаз или рецидива на клиническом и радиологическом (включая ПЭТ-сканирование) наблюдении.