55-летний ранее здоровый мужчина из западной провинции Шри-Ланки был госпитализирован в Коломбоскую университетскую больницу (КУБ) через 18 часов после укуса HNV. Первоначально его лечили в периферийной больнице, а затем перевели, поскольку он был ануриком в течение 8 часов. У него также были рвота и жидкий стул. На пятом левом пальце были видны следы укуса змеи с болью, минимальным отеком и двумя волдырями на спине стопы. Убитая змея была идентифицирована медицинским работником как HNV. Он был в сознании и рационально мыслил, пульс 100 ударов в минуту, артериальное давление 150/100 мм рт.ст. и насыщение кислородом 98%. Не было склонности к кровотечению или неврологических проявлений. Время свертывания цельной крови в постели было менее 20 минут при поступлении в периферийную больницу и 18 часов, когда он был осмотрен в КУБ. Поливалентный антиvenom не давали, поскольку он неэффективен в нейтрализации токсичности HNV и несет высокий риск побочных эффектов. Первоначальные исследования выявили гемоглобин 13,2 г/дл, белые клетки крови 14,1 × 109/л, тромбоциты 68 × 109/л, сывороточный натрий 143 ммоль/л, сывороточный калий 4,2 ммоль/л и сывороточный креатинин 3,2 мг/дл. На 2-й день гематологические исследования выявили гемоглобин 10,5 г/дл, белые клетки крови 14,1 × 109/л и тромбоциты 58 × 109/л, время свертывания цельной крови > 20 мин, РТ/ИНР 1,7 (референтный диапазон: < 1,1) и АПТТ 48 с (30–40 с). Общий билирубин 62,14 ммоль/л (5–21) с прямым билирубином 10,08 ммоль/л (< 3,4), сывороточная аланин-аминотрансфераза (АЛТ) 171 Е/л (10–40), сывороточная аспартат-аминотрансфераза (АСТ) 808 Е/л (10–35), креатин-киназа (КК) 750 Е/л (15–105), сывороточная лактат-дегидрогеназа (ЛДГ) 2370 Е/л (230–460) и сывороточный креатинин был 409 ммоль/л (70–120). Картина крови выявила фрагментированные эритроциты и тромбоцитопению, что свидетельствует о микроангиопатической гемолитической анемии (МАХА). Ввиду микроангиопатической гемолитической анемии (МАХА) ему была перелита свежезамороженная плазма с улучшением РТ/ИНР и АПТТ. Пациент был переведен на гемодиализ из-за острой почечной травмы (ОПТ). На третий день у него появилась тахипноэ с десатурацией, а газы крови показали pH 7,21, PCO2 45 мм рт. ст., PO2 31 мм рт. ст., HCO3 12,4 мэкв/л. Его интубировали и начали механическую вентиляцию. Было отмечено кровотечение через эндотрахеальную трубку, но не было кровотечения из других мест. Рентгенография грудной клетки показала двустороннее альвеолярное затенение, что свидетельствует о легочных кровоизлияниях (рисунок). В это время его тромбоциты были 56 × 109/л, INR 1,1, APTT 40 с, тромбо-эластометрия показала только дефицит тромбоцитов. Из-за угрожающего жизни характера ситуации ему начали ежедневно внутривенно вводить 1 г пульсовой терапии метилпреднизолоном вместе с ФПП и переливанием тромбоцитов. Было отмечено быстрое улучшение гипоксии с разрешением изменений рентгенографии грудной клетки в течение следующих 48 часов. Мы прекратили стероидную терапию через 3 дня, так как не было дальнейшего кровотечения, а изменения рентгенографии грудной клетки разрешались (рисунок). Поскольку персистирующая ТМА проявлялась дальнейшим снижением гемоглобина (8 мг/дл) и тромбоцитов (28 × 109/л), плазмаферез был начат и продолжался в течение 6 циклов. Несмотря на эффективное лечение ТМА, у пациента развилась сухая гангрена пальцев на обеих ногах (рис. ). Почечная функция не улучшилась и потребовалась долгосрочная поддерживающая гемодиализ. Он перенес трансплантацию почек через 11 месяцев после инцидента из-за терминальной стадии почечной болезни.