47-летний японец обратился в отделение неотложной помощи с диспноэ. У него было заметно повышенное артериальное давление (205/129 мм рт.ст.) и тяжелая почечная недостаточность (серума креатинин (sCr): 11,6 мг/дл), и он был направлен в наше отделение для дальнейшего лечения. Пациент имел историю гематурии и острой почечной недостаточности в 8 лет, и ему был поставлен диагноз ТМА неизвестного происхождения. Он выздоравливал без специфического лечения, и его почечная функция не была отслежена. Пациент начал проходить ежегодные медицинские осмотры несколько лет назад, и были обнаружены гипертония (артериальное давление ~ 180/100 мм рт.ст.) и легкая почечная недостаточность (sCr 1,07 мг/дл за год до госпитализации); однако он не посещал врача. Пациент имел историю употребления 1500 мл пива и курения 20 сигарет в день в течение 27 лет. В его семье была история атипичного гемолитического уремического синдрома (aHUS) с мутацией гена C3 (p.I1157T) у его племянницы, у которой было несколько эпизодов aHUS в детстве. Хотя aHUS рецидивировал, когда ей было 28 лет, она быстро выздоравливала после лечения экулизумабом Пациент был бодрствующим и бдительным при поступлении. Его рост составлял 177 см, а вес тела — 84,7 кг. Артериальное давление было 205/129 мм рт.ст., частота пульса — 92 удара/мин, а температура тела — 36,8 °С. У него была олигурия, а физический осмотр выявил грубые хрипы в обоих легких и умеренный отек ног. Рентгенография грудной клетки показала снижение проницаемости в обоих нижних легких, а на эхокардиографии была отмечена дифузная миокардиальная гипертрофия. Уровень мозгового натрийуретического пептида повысился до 1282,7 пг/мл (нормальный диапазон 0–18,4 мкг/мл); однако левая фракция выброса осталась сохранной (65%). Эти данные указывали на острую гипертензивную декомпенсированную сердечную недостаточность. Осмотр невролога не выявил никаких очаговых признаков, а на магнитно-резонансной томографии головы не было обнаружено признаков инфаркта мозга или микрогеморрагии. Фидуциальная диагностика показала III стадию по классификации Кейте-Вагенера в обоих глазах, включая признаки кровоизлияния в сетчатку и мягкие экссудаты, которые были совместимы с mHTN. Лабораторное обследование выявило следующее ()): sCr, 11,57 мг/дл (нормальный диапазон 0,65–1,07 мг/дл); азот мочевины в крови, 106 мг/дл (нормальный диапазон 8–20 мг/дл); мочевая кислота в крови, 9,8 мг/дл (нормальный диапазон 3,7–7,8 мг/дл); лактатдегидрогеназа, 816 U/L (нормальный диапазон 124–222 U/L); гемоглобин, 10,3 г/дл (нормальный диапазон 13,7–16,8 г/дл); тромбоциты, 52 000/μL (нормальный диапазон 158 000–348 000/μL). Минимальные уровни гемоглобина и тромбоцитов во время клинического курса были 9,0 г/дл и 51 000/μL, соответственно. Переливание крови не проводилось ни до, ни после госпитализации. Мазок периферической крови выявил 1% шистоцитов (нормальный диапазон < 1%). Анализ мочи показал протеинурию (6,23 г/гCr), 3+ гематурия (10–19 эритроцитов/высокоинтенсивный поле), и различные осадки. С-3 и С-4 уровни были 82 мг/дл (нормальный диапазон 73–138 мг/дл) и 31 мг/дл (нормальный диапазон 11–31 мг/дл), соответственно. Уровень гаптоглобина был ниже обнаруживаемых уровней. Дезинтегратиновая активность и металлопротеаза с тромбоспондин типа 13 (ADAMTS-13) активность была 52% (нормальный диапазон > 78%), и ингибитор ADAMTS-13 не был обнаружен. Активность ренина в плазме и концентрация альдостерона в плазме были 13 нг/мл/ч (нормальный диапазон 0,3–2,9 нг/мл/ч) и 285 пг/мл (нормальный диапазон 29,9–159 пг/мл), соответственно. На основании этих данных пациенту был поставлен диагноз вторичной ТМА с mHTN. В качестве начальной терапии для лечения тяжелой гипертензии была начата непрерывная внутривенная инфузия никардипина (). Его предыдущая история болезни ТМА и семейная история aHUS предполагали, что mHTN развился как часть aHUS. Плазменный обмен был проведен в течение 3 дней, пока не было обнаружено улучшение в гематологических отклонениях. Однако экулизумаб не был назначен, потому что пациент выразил опасения по поводу побочных эффектов. Олигурия и уремия требовали гемодиализа, но он был отменен в течение 2 недель. Тяжелая гипертензия была лечилась с помощью нескольких антигипертензивных препаратов, включая блокатор кальциевых каналов (CCB) и блокатор рецепторов ангиотензина (ARB). 10-й день после появления симптомов была проведена биопсия почек. Из 17 исследованных клубочков 3 были полностью склеозированными. Хотя в клубочках не было видно тромбов, наблюдались ишемические изменения (A-D), которые, вероятно, были связаны с сужением артериол из-за утолщения интимы (E, F). В 30% площади наблюдалась тубулярная атрофия и интерстициальный фиброз (A). Прямая иммунофлуоресцентная микроскопия не показала отложений иммуноглобулинов или комплементов (C3 и C4) (G, H). На электронном микроскопе был обнаружен легкий субэндотелиальный отек (I). Эти патологические находки были согласованы с острой гипертензивной нефросклерозом и также aHUS. После отмены диализа уровень sCr медленно уменьшался (7,5 мг/дл), и пациент был выписан на 29-й день. В дальнейшем в отделении aHUS Токийского университета была проведена генетическая экспертиза, и была выявлена та же патогенная мутация в C3 (c.3470T>C, p.I1157T), что и у его племянницы. Не было обнаружено других патогенных мутаций в генах, связанных с комплементом, или анти-CFH антител. По истечении 2 лет после события функция почек постепенно улучшилась до уровня sCr 2,7 мг/дл при антигипертензивной терапии. Не было рецидивов, и функция почек сохранялась на протяжении 3-летнего наблюдения.