В ноябре 2008 года 60-летняя кавказская женщина, ранее не имевшая проблем со здоровьем, обратилась в отделение отоларингологии с жалобами на затрудненное носовое дыхание с правой стороны, сопровождающееся кровянистыми выделениями из носа. Помимо тонзилэктомии и частичного протезирования зубов, ее история болезни, включая употребление алкоголя и никотина, была без примечательных моментов. Обследование с помощью назального спекулятора показало опухоль, покрытую кровянистыми выделениями, полностью занимающую правую носовую полость при отсутствии лимфаденопатии шеи, определяемой при пальпации. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила отклонение носовой перегородки из-за массы размером 5 × 2,2 × 4,5 см, расположенной в правой носовой полости и правом этмоидальном синусе, что очень подозрительно для злокачественного происхождения (рис. ). Опухоль была удалена функциональной эндоскопической синусовой хирургией. На основании гистологических и иммуногистохимических результатов, демонстрирующих эпителиальную, а также мезенхимальную дифференциацию (рис. ), и отсутствие молекулярной транслокации t(X,18), был поставлен диагноз spindle cell carcinoma, ранее называвшийся карциносаркома (cT3 N0 M0). После этого диагноза позитронно-эмиссионная томография с 18F-флудеоглюкозой/компьютерная томография (18F-FDG PET/CT) показала единичную остаточную лезию размером 1 × 1,3 см в правом носовом ходите, что потребовало повторной хирургической резекции с последующей адъювантной радиотерапией без адъювантной химиотерапии, что привело к общей дозе облучения 61,1 грей (Gy) в опухолевом ложе. В ходе последующего обследования в декабре 2009 года при физическом осмотре была обнаружена одиночная плотная и неподвижная масса под левым углом челюсти. МРТ выявила два сферических лимфатических узла размером 1,5 см (рис. ) и интенсивный захват контрастного вещества при визуализации с помощью 18F-FDG ПЭТ/КТ. До запланированного рассечения шеи в январе 2010 года ранее бессимптомный пациент жаловался на прогрессирующую нестабильность походки, сопровождающуюся головокружением и тошнотой. Детальное неврологическое обследование выявило центральный нистагм, двустороннюю дисдиакокинезию, дистальную паллихипестезию, влияющую на нижние конечности, двустороннюю дисметрию при пальце-нос-тесте, атаксическую походку и положительный тест Ромберга. Хотя ишемия, кровоизлияние, злокачественное образование, а также другие морфологические аномалии мозжечка и головного мозга были немедленно исключены с помощью КТ и МРТ головы, неврологические симптомы пациента ухудшились, что потребовало использования вспомогательных средств для ходьбы. В феврале была проведена левосторонняя шейная диссекция II уровня, а гистологическое исследование подозрительных лимфатических узлов подтвердило локально-регионарное рецидивы ранее описанного spindle cell carcinoma. Краткосрочная неврологическая оценка подтвердила сохранение мозжечковых симптомов. Для исключения инфекционных причин и аутоиммунных процессов были проведены серологические исследования на сифилис и болезнь Лайма, но результаты были безрезонантными. Кроме того, были выполнены два последовательных люмбальных пункций, анализ спинномозговой жидкости показал количество клеток (эритроцитов: 3/мкл и 12/мкл; моноцитов: немного; лимфоцитов: немного) и химию сыворотки (общий белок: 48 мг/дл и 44 мг/дл; глюкоза: 56 мг/дл и 57 мг/дл; лактат: 1,7 ммоль/л и 1,8 ммоль/л) в пределах нормальных пределов при отсутствии злокачественных клеток. Полимеразная цепная реакция и серологические исследования на обычно тестируемых вирусов (вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы, вирус Эбштейн-Барр, вирус цитомегалии, вирус клещевого энцефалита, энтеровирус), простейшие (Toxoplasma gondii) и бактерии (Listeria, Borrelia) были отрицательными. Магнитно-резонансная томография позвоночника не показала никаких морфологических аномалий. После этого в сыворотке пациента были проведены анализы на онконейрональные антитела для изучения возможной роли паранеопластического синдрома в этом случае. Наличие анти-Hu антител было продемонстрировано с помощью тканевого анализа на внутриклеточные антигены, с использованием авиддин-биотин пероксидазной техники на замороженных срезах мозжечка крыс (титр антител 1:2000; Fig. /) и подтверждено с помощью рекомбинантного иммуноблота (ravo Diagnostika GmbH, Фрайбург, Германия). Тестирование нервной проводимости выявило наличие демиелинизирующей, а также аксонопатии нижних конечностей, затрагивающей двигательные и сенсорные нервы. С учетом всех данных неврологическая картина пациента была классифицирована как паранеопластическая церебральная дегенерация. В отсутствие других потенциальных причинных нейротоксических факторов в истории болезни пациента, полиневропатия, документированная параллельно, также считалась паранеопластическим происхождением в связи с обнаружением анти-Hu антител в сыворотке пациента. Была начата адъювантная сопутствующая химиорадиотерапия левой шеи с 64,6 Гр, и пациентка получила два цикла химиотерапии на основе платины с 21-дневным интервалом, начиная с марта 2010 года. В свете документированной нейропатии пациентки, AUC карбоплатина (площадь под кривой) была предпочтительнее цисплатина для сопутствующего использования с радиотерапией из-за его более низкого потенциала для периферической нейротоксичности. Полная ремиссия была подтверждена после многомодового лечения рака, а структурные мозжечковые и церебральные аномалии были снова исключены МРТ головы. После нескольких месяцев неврологические симптомы пациентки, особенно атаксия, достигли плато, и она поддерживала свою способность к ходьбе с помощью ходунков на колесах. Регулярно проходили тесные междисциплинарные последующие визиты в отделения онкологии и оториноларингологии. Пациентка оставалась в полной ремиссии в течение следующих 3 лет без ухудшения атаксического походки или головокружения. Последующее исследование сыворотки показало лишь незначительное снижение титра анти-Hu антител (1:500). Иммунохистохимический анализ формалином фиксированного и парафином встроенного биопсийного материала первичной опухоли и лимфатической метастазы (не показан) с биотинилированным анти-Hu IgG (полученным из анти-Hu положительной сыворотки) показал сильную ядерную экспрессию антигена Hu в большинстве опухолевых клеток (рис. ). Однако, по сравнению с первичной опухолью, лимфатическая метастаза содержала значительную долю дедифференцированных клеток, характеризующихся увеличенными ядрами и увеличенной цитоплазмой. Поскольку неврологические жалобы пациентки оставались стабильными в течение более 3 лет после эффективной противораковой терапии и учитывая неудовлетворительные результаты лечения, описанные в литературе, мы отказались от иммуносупрессивной терапии или плазмафереза.