70-летний таец с 5-летней историей первичной миелофиброзы, гипертонии, левосторонней сердечной недостаточности, астмы и остеопороза обратился с жалобами на эритематозное опухание левой ноги, которое длилось 7 дней (рисунок). Он также жаловался на лихорадку, одышку при физической нагрузке и ортопноэ в течение 6 дней. У него были многочисленные язвы на правой ноге, которые лечились цефтриаксоном в течение 3 дней до госпитализации. Он получал руксолитиниб для лечения первичной миелофиброзы в течение 4 лет. Его другие лекарства включали варфарин, омепразол, фуросемид, дилтиазем, спиронолактон, бисопролол и Серетид Эвохалер для лечения легочных и сердечных заболеваний. Руксолитиниб был начат в ноябре 2015 года после того, как у пациента развилась панцитопения после лечения гидроксиурой и аллопуринолом. Общая продолжительность терапии руксолитинибом составила 48 месяцев, а последняя доза была 20 мг/день. Он отрицал, что курит и употребляет алкоголь. Он не сообщал о воздействии на него травяных препаратов или животных, и у него не было известных контактов с туберкулезом. Физический осмотр выявил субфебрильную температуру (Т) 38,3 °С, артериальное давление (АД) 117/64 мм рт.ст., пульс 72/мин., частота дыхания 24/мин., насыщение крови кислородом 85% при комнатном воздухе и 98% при использовании кислородной канюли в объеме 3 л в минуту (ЛПМ). Он был бодрым, бледность умеренная, тахипноэ. Осмотр сердечно-сосудистой системы выявил расширение яремной вены с апсидальным и парастернальным напряжением, громкий P2 и нерегулярный пульс. На обоих нижних легких были обнаружены мелкие крепитации. Осмотр брюшной полости выявил умеренную спленомегалию. Были отмечены слабо выраженное эритематозное набухание левой ноги с умеренной болезненностью и множественные язвы на правой ноге с минимальным выходом гноя. Осмотр неврологической системы и других систем был без особенностей. Полный анализ крови (ПАК) показал белые кровяные клетки (БКК) в количестве 21 130 клеток/мкл (81% нейтрофилов, 9% полой формы, 5% метамиелоцитов и 2% промиелоцитов), уровень гемоглобина (Hb) в крови 7,2 г/дл, тромбоцитов (PLT) в количестве 536 000 клеток/мкл, азота мочевины в крови (BUN) 23,9 мг/дл и креатинина в сыворотке (SCr) 1,21 мг/дл. Тесты функции печени показали прямой билирубин (DBIL) 0,66 мг/дл, общий билирубин (TBIL) 0,45 мг/дл, аспартат-трансминазу (AST) 16 Е/л, аланин-трансминазу (ALT) 10 Е/л, щелочную фосфатазу (ALP) 84 Е/л, альбумин (ALB) 2,8 г/дл и общий белок 5,4 г/дл. Анализ мочи был без замечаний. Рентгенография грудной клетки (CXR) показала двусторонний интерстициальный инфильтрат с тупыми косто-пороховыми углами и увеличенным кардиоторакальным соотношением. В одной из двух его проб крови на четвертый день после забора крови выросли круглые проросшие дрожжи, которые были идентифицированы как C. neoformans (рис. ). Сывороточный антиген криптококка был положительным при титре 1:2. Была предпринята попытка провести люмбальную пункцию, однако спинномозговой жидкости не было собрано. На дату поступления пациенту эмпирически назначили внутривенный цефтазидим и азитромицин. После получения результатов посева крови к лечению добавили внутривенный дезоксихолат амфотерицина В 50 мг/день (0,87 мг/кг/день) и пероральный флуконазол 800 мг/день. Состояние пациента улучшилось. Впоследствии у пациента развилась острая почечная травма (ОПТ), и противогрибковый агент был заменен на липосомный амфотерицин В 180 мг (3 мг/кг/день). Пациент получил индукционную терапию с 28 днями внутривенного приема амфотерицина В плюс флуконазол 800 мг/день, после чего продолжил прием перорального флуконазола в дозе 400 мг/день. Однако руксолитиниб все же был продолжен. После 1 месяца госпитализации и противогрибкового лечения у пациента развилась новая лихорадка и ухудшилось состояние левой ноги. Был начат внутривенный прием ванкомицина для эмпирического лечения подозреваемой внутрибольничной инфекции кожи и мягких тканей. Была проведена биопсия левой ноги. Патология тканей показала гнойный гранулем, охватывающий дерму и подкожную клетчатку, что указывало на микобактериальную инфекцию кожи и мягких тканей, а окраска Ziehl-Neelsen продемонстрировала многочисленные кислотоустойчивые бациллы (рисунок). Микробная культура тканей показала положительные организмы от кислотоустойчивого окрашивания, а идентификация изолята с помощью методики анализа INNO-LiPA из жидкой среды была совместима с M. haemophilum. Колония микобактерий выросла на шоколадном агаре после 42 дней инкубации, но не выросла на твердом (Lowenstein-Jensen) средстве. Пациента лечили левофлоксацином 750 мг/день, рифампицином 300 мг/день и этимбутолом 800 мг/день; однако состояние пациента не улучшилось после 7 дней антимикробного лечения. Затем у него развился септический шок, и он умер на 48-й день госпитализации.