Мы представляем 35-летнего мужчину с предыдущим диагнозом системный эритематозный волчанка и волчаночный нефрит. Четыре года назад у него развилась тяжелая аортальная регургитация, обусловленная двустворчатым аортальным клапаном, что потребовало операции Бенталла-Де Боно, которая включала в себя установку тканевого протеза из дакрона диаметром 28 мм в восходящей аорте и биологического протеза аорты местного производства типа INC диаметром 26 мм. За месяц до госпитализации у него началось отекание нижних конечностей и одышка; через несколько дней к ним присоединились лихорадка и потливость. За неделю до госпитализации у него было три эпизода обморока, последний сопровождался синдромом Сток-Адамса, поэтому он обратился в наш отдел неотложной помощи. При поступлении у него была температура 99,8°F (37,7°C) и частота сердечных сокращений 40 ударов в минуту. Физическое обследование выявило интенсивный голосистолический шум III/IV степени в области аорты. В лабораторных исследованиях были обнаружены лейкоциты 17,3 × 109/L (нормальный диапазон < 9,79 × 109/L), нейтрофилы 14,6 × 109/L (нормальный диапазон < 6,48 × 109/L), С-реактивный белок 31 мг/L (нормальный диапазон < 5 мг/L), D-димер 8180 мкг/мЛ (нормальный диапазон < 0,24 мкг/мЛ), N-терминал (NT)-прогормон BNP 2449 пг/мЛ (нормальный диапазон = 0 пг/мЛ) и тропонин Т высокой чувствительности 40,7 нг/Л (нормальный диапазон < 14). Первоначальная электрокардиограмма показала синусовый ритм с полным блоком правого предсердно-желудочкового пучка и атриовентрикулярным блоком первой степени (). Учитывая симптомы и биохимические данные, он был госпитализирован в отделение коронарной помощи для исключения дисфункции протеза клапана и возможного ИЭ. Через два дня у него развился атриовентрикулярный блок третьей степени, который потребовал установки временного кардиостимулятора, что привело к значительному уменьшению симптомов без влияния на лихорадку или воспалительные биомаркеры. Через семь дней ему был установлен постоянный кардиостимулятор. Тем временем был проведен ТТЕ, который показал протез аортального клапана с увеличенным градиентом скорости (максимальный градиент скорости 4 м/с и средний градиент 37 мм рт.ст.) с умеренным центральным регургитационным потоком без павалокардиальных утечек. Не было обнаружено признаков абсцесса аортального корня или вегетаций (; см., и). Левая фракция выброса желудочка (ЛФВЖ) была сохранена (68%). Митральный и трикуспидальный клапаны имели умеренные недостаточности. Был проведен дополнительный ТТЕ, который не выявил убедительных изображений ИЭ (см.,). Продолжая подход к ИЭ, был проведен КТГ без признаков перивалвулярных осложнений, но был обнаружен инфаркт правой почки, который был расценен как вероятный эмболический феномен (). Сканирование с использованием 99mTc-убиквицидина было проведено без признаков аномального поглощения (). Пациент продолжал иметь лихорадочные эпизоды, и в двух из четырех серийных анализов крови была обнаружена B. licheniformis; оценка инфекционным отделом привела к решению начать эмпирическое антибактериальное лечение внутривенно ваномицином в течение 48 часов после поступления. До этого момента модифицированная КД классифицировала пациента как «возможный IE» с четырьмя незначительными критериями (положительная культура крови, но не отвечающая основным критериям, лихорадка, наличие эмболических явлений и предрасполагающее состояние). Однако ни одно исследование визуализации не могло доказать инфекцию (ТТГ, ТЭГ, КТГ или сцинтиграфия 99mTc-убиквицидина); поэтому, следуя рекомендации руководства ESC 2015 года, было решено дополнить диагностический протокол неинвазивной ядерной визуализацией с помощью 18F-FDG-PET/CT. Пациент был надлежащим образом подготовлен за 24 часа до исследования с низкоуглеводной, высокожировой и белковой диетой, избегая внутривенного введения растворов глюкозы и продолжительного 15-часового голодания. Поскольку у пациента были различные вероятные места инфекции (операция Бенталла-Де Боно, протез клапана и кардиостимулятор), было проведено исследование всего тела с помощью ПЭТ в соответствии с протоколом для пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. Изображения были реконструированы с коррекцией ослабления и без нее. Было проведено дополнительное специализированное исследование головного мозга на предмет септических эмболов. 18F-FDG-изображения показали аномально интенсивное гетерогенное поглощение в протезном аортальном кольце с очаговым поглощением вокруг швов клапана и перипротезным расширением до аортального трансплантата с максимальным стандартным значением поглощения (SUVmax) 8,2 (). Этот паттерн был устойчивым на изображениях без коррекции ослабления (NAC), что исключало артефакты чрезмерной коррекции. Неэкранированные КТ-изображения показали слабо разграниченное периклапальное поражение мягких тканей. С учетом этих данных и в соответствии с рекомендациями ESC 2015 года мы сочли 18F-FDG-ПЭТ/КТ главным критерием модифицированного ДС для диагностики ИЭ, что позволило нам переквалифицировать пациента в категорию пациентов с «окончательной» диагностикой ИЭ из-за B. licheniformis. После тестирования на антимикробную восприимчивость организм оказался восприимчивым к цефалотину, гентамицину, клиндамицину, ванкомицину и триметоприм-сульфаметозолу. На основании восприимчивости IV антибактериальная терапия была скорректирована с IV триметоприм-сульфаметозолом. Случай был обсужден, и было сделано заключение, что хирургическое лечение не должно быть выполнено из-за высокого хирургического риска и того факта, что изолированный патоген, ответственный за ИЭ, имел медленный темп роста и не было никаких доказательств роста или перивалвулярного компромисса; кроме того, температура и воспалительные биомаркеры уменьшились. Кроме того, симптомы пациента значительно улучшились после имплантации кардиостимулятора, что позволяет предположить, что клиническая декомпенсация при представлении была вторичной по отношению к степени атриовентрикулярной блокады. С учетом этих доказательств было решено продолжить внутривенное введение антибиотиков в течение 4 недель. После снижения температуры, уменьшения воспалительной реакции и отрицательных контрольных посевов крови пациентку выписали в хорошем клиническом состоянии с указанием продолжать прием антибиотиков в течение еще двух недель. Спустя два месяца был проведен последующий ТТЕ. Пациент находился в хорошем клиническом состоянии, а визуализация показала улучшение в увеличении градиента скорости через протез аортального клапана (максимальный градиент скорости 1,9 м/с, медианный градиент 8 мм рт.ст.), что подтверждает ответ на консервативное лечение (; см.,).