66-летняя женщина, ранее не имевшая проблем со здоровьем, обратилась к семейному врачу с двумя эпизодами гиперкальциемии и сопутствующими симптомами усталости, спутанности сознания, зрительных изменений и запоров. В ее истории болезни было отмечено наличие почечнокаменной болезни и давней кистозной массы в шейной области. Это было воспринято как доброкачественная лимфангиома, затрагивающая левую грудную вырезку, и с 2010 года она проходила консервативное лечение в грудной хирургии. У нее снизилась плотность костной ткани более чем на 17% с 2012 по 2014 год. Она была отправлена в отделение неотложной помощи, где у нее был скорректирован уровень кальция в сыворотке (Ca) до 4,54 (2,2–2,7) ммоль/л и паращитовидного гормона (PTH) до 125 (1,2–5,8) мкмоль/л. Ее госпитализировали и стабилизировали с помощью памидроната и жидкостей. Она была прооперирована с помощью сканирования сестамиби с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (SPECT), которое показало повышенную активность в левой кистозной массе шейной области. Повторные исследования показали скорректированный уровень кальция в сыворотке до 3,83 (2,2–2,7) ммоль/л и нормальные результаты тестов функции щитовидной железы. Дальнейшие исследования включали компьютерную томографию (КТ) шеи и грудной области с внутривенным введением контрастного вещества, которая показала увеличение солидной и кистозной массы в задней части левой щитовидной железы с распространением на переднюю и верхнюю часть средостения размером 3,0 × 2,1 × 6,0 см (AP × TR × CC), расположенную между немой артерией и левой общей сонной артерией до аортального свода (рис. Она перенесла левостороннюю гемитиреоидэктомию, паратиреоидэктомию и модифицированную радикальную диссекцию шеи уровней III, IV, VI и VII. Трахея была отклонена вправо. Несколько лимфатических узлов выглядели подозрительно, что послужило причиной диссекции шеи. Масса прилегала к окружающим структурам и была тщательно разграничена от пищевода, трахеи и рецидивирующего ларингеального нерва, что потребовало микрохирургической диссекции. Во время предоперационного консультативного обследования патологии было выявлено гиперклеточное паратиреоидное ткань. Также была удалена предтрахеальная масса на уровне VII, которая, как считалось, была узловой. Не было никаких осложнений. После операции она появилась с сильным голосом и кашлем с нормальным движением голосовых связок на фиброоптической назофарингоскопии. Послеоперационный ПТГ нормализовался до 4,3 (1,2–5,8) пмоль/л, а также нормализовался скорректированный Ca. По окончательной патологии было установлено, что оба поражения состояли из двух отдельных образований, состоящих из похожих клеток главного и прозрачного паращитовидной железы. Оба поражения имели обширный фиброз, исходящий наружу, и были заполнены некротическими остатками; наблюдалась сосудистая сеть с кровоизлиянием и отложением гемосидерина. Более крупное поражение имело окружающие не опухолевые ткани паращитовидной железы, которые были нормальными. Обе пробы имели иммунопрофиль не злокачественной ткани паращитовидной железы: они окрашивались для GATA-3 и паратиреоидного гормона, и имели неповрежденную реактивность для парафибромина, BCL-2, р27 и RB; не было экспрессии галектина-3. Циклин D1 был экспрессирован в большинстве опухолевых клеток, что является характеристикой аденом паращитовидной железы; окрашивание для р53 выявило только очаговую позитивность. Ki-67 отмечен только у около 2% опухолевых клеток. Щитовидная железа была без особенностей, и все лимфатические узлы были отрицательными для злокачественности. Характеристики были согласованы с аденомы главного и прозрачного типа с пост-биопсической кистозной дегенерацией и обширными реактивными изменениями (рис. ) Существует неотъемлемый риск предоперационных биопсий паращитовидных желез, который может изменить типичную картину. В частности, ПНК поражений паращитовидных желез может осложнить диагностику и лечение [, ]. Некоторые риски включают разрушение поражения и сеяние вдоль тракта иглы, что приводит к отдельным вторичным поражениям паращитовидных желез [–]. Плотная фиброзная реакция, которая может возникнуть после ПНК, может осложнить операцию, увеличивая спайки к окружающим структурам, таким как рецидивирующий ларингеальный нерв, что приводит к менее четким границам опухоли и увеличению операционного времени []. Эти особенности напоминают характеристики карциномы паращитовидных желез и могут также ввести патологоанатома в заблуждение реактивными изменениями, нетипичными для аденомы паращитовидных желез []. Поскольку паратироидная карцинома встречается редко по сравнению с более распространенной аденомой паращитовидной железы, клиническое подозрение является уместным для планирования соответствующего лечения. [] Паратироидная карцинома требует более обширного плана лечения, чем аденома паращитовидной железы, при этом существует противоречие относительно адъювантной лучевой терапии. Поскольку проявления обоих заболеваний похожи, а паратироидная карцинома очень редкая, это создает диагностическую проблему. До операции можно ожидать наличие паратироидной карциномы, основываясь на таких факторах, как больший размер опухоли, пальпируемая масса, тяжелая первичная гиперпаратиреоз (ПТГ в 3-15 раз превышает верхний нормальный предел) и гиперкальциемия (>3.5 ммоль/л), часто с вовлечением почек и костей на момент появления симптомов. [] Однако при реактивных изменениях, вторичных по отношению к ПЦР-тестированию и риске сеяния вдоль тракта иглы, эти клинические и биохимические различия между доброкачественной и злокачественной картиной могут быть еще более замаскированы, что делает диагностику еще более сложной. Это было продемонстрировано в нашем случае с большой опухолью шеи, ассоциированной с гиперпаратиреозом, напоминающей уровни, подозрительные на злокачественность, и гиперкальциемическими симптомами, затрагивающими почки и кости. FNA, как известно, вызывает реактивные изменения, наблюдаемые на гистологии в щитовидной железе, слюнных железах, ткани молочной железы и паращитовидных железах. Эти реактивные изменения включают фиброз и отложение гемосидерина в хроническом случае и кровоизлияние в остром случае. Эти особенности могут затруднить различие между доброкачественной и злокачественной тканью, и поэтому гистологически часто присутствует возможность злокачественности [, ]. Использование биомаркеров может помочь сделать это различие и было использовано для нашего пациента, чтобы подтвердить отсутствие пролиферативных и других протеомных особенностей злокачественности []. В нашем случае, были отмечены специфические изменения после биопсии в двух тканях. Неожиданно было то, что вторая отдельная лезия также представляла собой аденому паращитовидных желез; мы интерпретируем это как продукт сеяния из предварительной FNA с сопутствующими гистологическими изменениями после биопсии. Этот вывод очень интересен, поскольку он не подозревался до операции на визуализации, где акцент был на выдающейся большей массе. Следовательно, когда пациент представляет историю FNA, нужно быть осторожным, когда патологический диагноз включает возможность злокачественности, а также знать о дополнительных дискретных лезиях, которые могут быть вторичными по отношению к сеянию. Наш пациент представляет собой очень интересный и необычный случай аденомы паращитовидной железы с двумя отдельными поражениями, имеющими биохимические, клинические и внутриоперационные особенности, напоминающие злокачественное образование. Удивительный доброкачественный исход при гистологическом исследовании, подтверждающий наличие аденомы паращитовидной железы с изменениями после биопсии, побудил нас к дальнейшему изучению негативных осложнений ПНА на поражениях паращитовидной железы. Поскольку ПНА была выполнена до госпитализации, нам пришлось искать запись об этом исследовании, чтобы объяснить окончательные результаты патологии. Поэтому мы не рекомендуем ПНА на поражениях паращитовидной железы, а если ПНА была выполнена ранее, мы рекомендуем проявлять осторожность при клинической оценке и патологоанатомическом толковании, поскольку существует повышенный риск ложноположительного результата на наличие злокачественного образования. В случаях, представленных с предварительной ПНА, следует отметить возможные фиброзные реакции, гистологические изменения и изменения в биохимической презентации при планировании ухода за пациентом.