В 2015 году ранее здоровая 26-летняя женщина обратилась с жалобами на общее недомогание и головные боли. Лабораторная оценка показала общее количество белых клеток крови (WBC) 121,2 × 109/L (референтный диапазон (RR) 4,0–11,0 × 109/L) с 3% базофилов, 4% эозинофилов и 1% циркулирующих миеобластов. Уровень гемоглобина (Hgb) был 11,9 г/дл (RR 11,4–15,0 г/дл). Ультразвуковое исследование брюшной полости показало умеренное увеличение селезенки размером 14 см в краниокаудальной длине, с оценкой долгосрочного выживания EUTOS (ETLS) 0,86, что указывает на низкий риск. Биопсия костного мозга показала 100% клеточного костного мозга с выраженной миелоидной гиперплазией (соотношение миелоидных: эритроидных клеток (M: E) 20:1), эозинофилией (10%), базофилией (3%) и < 5% миеобластов. Как хромосомный, так и флуоресцентный анализ in situ гибридизации выявил наличие хромосомы Ph в 94% клеток. Хромосомный анализ также выявил общий хромосомный полиморфизм inv9 (p12q13), присутствующий во всех метафазных клетках без клинического значения.RT-qPCR для транскрипта слияния BCR::ABL1 p210 был 158,015%. На основании этих результатов пациенту был поставлен диагноз CP-CML. Ей был назначен комплексный курс лечения и молекулярные ответы представлены на рис.. Первоначально пациентка получала гидроксиурея в течение 4 дней, затем ей был назначен нилотиниб. После 9 месяцев терапии BCR::ABL1 был 12 882% и нилотиниб был прекращен из-за полного анализа крови (CBC), который показал панцитопению с WBC 2,3 × 109/L, абсолютным числом нейтрофилов (ANC) 1,6 × 109/L (RR 1,8–7,8 × 109/L), гемоглобином 8,8 г/дл и тромбоцитами 59 × 109/L (RR 143–382 × 109/L). Биопсия костного мозга выявила аплазию, связанную с TKI. Анализ мутации киназы BCR::ABL1 был отрицательным. После 2 месяцев без лечения и улучшения ее CBC, пациентка начала принимать дазатиниб по 100 мг ежедневно. Ее BCR::ABL1 достиг 4,4% после 4 месяцев, но дазатиниб был прекращен из-за зависимости от переливания крови и тромбоцитопении. Несмотря на восстановление ее показателей после лечения, ее BCR::ABL1 IS продолжал расти, достигнув 60–88%. Пациент и лечащие врачи определили, что уменьшенная доза дазатиниба, вероятно, будет недостаточной для контроля заболевания, поскольку они не смогли продолжить полную дозу. Следовательно, она была переведена на иматиниб 400 мг ежедневно после шести месяцев без TKI. В течение следующих 26 месяцев она периодически придерживалась приема иматиниба. Несмотря на достижение крупного молекулярного ответа, она была переведена на босутиниб из-за невыносимых желудочно-кишечных расстройств. Она получала босутиниб в течение 7 месяцев, прежде чем перешла на омактаксин из-за неадекватного ответа. Анализ мутации снова не выявил ничего. Пациентка была оценена для трансплантации алогенных стволовых клеток (HSCT) и имела полностью человеческий лейкоцитарный антиген, который соответствовал неродственному донору, но так и не была переведена на лечение из-за страха. После 2 недель терапии омактаксином пациентка перенесла перелом нижней челюсти, который потребовал нескольких операций. Она была потеряна для наблюдения в течение 1 года, но после восстановления ухода она была переведена на уменьшенную дозу нилотиниба в течение 1,5 лет. В апреле 2022 года у неё появилась панцитопения (Hb 8,8 г/дл, ANC 1,2 × 109/л, тромбоциты 22 × 109/л), нормальный лейкоцитарный набор (4,2 × 109/л), что вызвало опасения по поводу токсичности препарата. Нилотиниб был немедленно отменен, и было проведено обследование костного мозга. Списки аспирата BM были гемодилюированы, но в них преобладают эритроидные клетки без дисплазии или увеличения миеобластов или пронормобластов (фиг. А). Покраска железом выявила наличие запасов железа без кольцевых сидеробластов. Биопсия ядра BM продемонстрировала гиперклеточную костный мозг (90%) с существенным увеличением эритроидных клеток с обратным соотношением M:E 1:10. Эритроидные и миелоидные клетки демонстрировали полный спектр созревания (фиг. В). Мегакариоциты присутствовали в нормальном количестве с нехарактерной морфологией. Анализ иммуногистохимии (IHC) продемонстрировал пролиферацию созревающих эритроидных клеток (90% клеточной массы костного мозга) посредством окрашивания CD71 (фиг. С) и эритроидных предшественников (10% эритроидных клеток) посредством окрашивания E-кадгерина (фиг. D). TP53 продемонстрировал диморфный паттерн в эритроидных клетках (фиг. С, вставка). Окраска CD61 продемонстрировала мегакариоциты с переменной морфологией (фиг. Е). CD34-положительные бласты не увеличились, а окраска ретикулина выявила фиброз ретикулина 2/3 степени (не показан). Трансформация CML в чистую эритроидную лейкемию (PEL) была исключена из-за отсутствия повышенного количества проэритробластов, отсутствия морфологической дисплазии и отсутствия мутации TP53 по данным иммуногистохимии. Кроме того, хромосомный анализ выявил наличие t(9;22) (q34;q11.2) в 19 из 20 клеток метафазы, наряду с ранее обнаруженным вариантом хромосомного полиморфизма inv9 (p12q13) (рис. F). Уровень IS BCR:ABL1 составил 20,7%. Комплексный NGS, выполненный с помощью FoundationOne, подтвердил наличие слияния транскрипта BCR::ABL1 (p210) без выявления каких-либо других патогенных вариантов. Диагноз эритроидного варианта ХМЛ был подтвержден на основе определяющего заболевание хромосомы Ph. Пациент продолжает отказываться от ГСКТ и эпизодически принимает уменьшенную дозу ацимибина, в настоящее время страдая от анемии, зависимой от переливания крови.