25-летняя пациентка, впервые беременная, была направлена из ближайшего медицинского центра в многопрофильную больницу HEAL Africa для лечения острого абдоминального синдрома на 33-й неделе беременности. Ее главной жалобой была сильная боль в животе, связанная с каждым движением плода, в течение 1 недели до поступления в центр здравоохранения. Среди других не документированных методов лечения пациентка получала спазмолитики и гематины, но без облегчения боли. 30 августа 2019 года, когда состояние пациентки ухудшилось, было принято решение перевести ее для дальнейшего ухода. В тот же день в 21:30 она обратилась в отделение неотложной помощи больницы. Ей не было осложнений в первом и втором триместрах. Она получала дородовое лечение в ближайшей клинике, где ей давали противоглистные препараты, железо и фолиевую кислоту, а также профилактические противомалярийные препараты в соответствии с рекомендованными стандартами. Пациентка не проходила акушерский УЗИ. Не было истории каких-либо симптомов, указывающих на заболевания, передающиеся половым путем, такие как вагинальные выделения или генитальные язвы. О продолжительности цикла: обычно кровотечение длилось 3 дня в цикле, и она не жаловалась на боль или появление сгустков во время менструации. Даты ее последнего нормального менструального периода были неизвестны. В прошлом у пациентки была малярия, дважды она была госпитализирована в ближайшую клинику. Не было истории хронических заболеваний, таких как гипертония, сахарный диабет, астма или серповидно-клеточная анемия, и пациентка не принимала никаких лекарств на постоянной основе. Ей никогда не проводили тестирование на ВИЧ. Она никогда не подвергалась миоэктомии или другим хирургическим процедурам и не имела истории переливания крови. Не было истории участия в дорожном движении или других несчастных случаях. Согласно социальной истории, пациентка была третьей в семье из пяти детей. Ее родители и братья и сестры были живы и здоровы. В семье не было хронических заболеваний. Пациентка была замужней домохозяйкой и не курила сигарет и не пила алкоголя. В целом, это была здоровая 25-летняя первородящая женщина, которая была госпитализирована с недельной историей сильной боли в животе, связанной с движениями плода на 33-й неделе беременности при отсутствии других осложнений. При физическом осмотре пациент выглядел нездоровым. Жизненно важные признаки были следующими: частота сердечных сокращений 99 ударов в минуту, артериальное давление 120/69, частота дыхания 22 вдоха в минуту, насыщение кислородом 98% на комнатном воздухе и температура 36,90 C. Пульс пациента был регулярным и нормального объема. Удар апикса был отмечен в 5-м межреберном пространстве с нормальным S1 и S2 при аускультации. Расширение грудной клетки было симметричным, а звуки дыхания были нормальными с двусторонним хорошим поступлением воздуха. Абдомен был симметричным, но напряженным без хирургических шрамов. Были видны стрии гравидарум и линия негра. На пальпации живота отмечалась выраженная болезненность, особенно в периульцеральной области, и она была связана с каждым движением плода. Пальпация печени, селезенки и почек была ограничена из-за болезненности пациентки. Высота дна матки была плохо очерчена, но была оценена как 28/40 недель. Не было ощутимых сокращений, но во время движения плода была отмечена выраженная болезненность живота. Члены плода не были легко ощутимы через брюшную стенку. Кроме того, физическое обследование не позволило легко оценить презентацию плода и положение плода. Регулярный сердечный ритм плода 148 ударов в минуту был услышан в мезогастриуме. Обследование вульвы и влагалища было нормальным. Цервикальный канал был длинным, задним и не возбудимым. Осевой канал был закрыт. Не было отмечено никакого патологического выделения. Был поставлен диагноз острого абдоминального синдрома в третьем триместре беременности и подозревался острый перитонит. Дифференциальная диагностика включала аппендикулярную или другую перфорацию кишечника. Пациентка была госпитализирована. Экстренное УЗИ показало одну жизнеспособную беременность на сроке 33 недели с низким расположением плаценты и олигоамниозом. Начальный гемоглобин был 8,1 г/дл с гематокритом 22,6%. После получения внутривенного доступа началось внутривенное вливание жидкости и началось лечение боли. Пациенту была предоставлена консультация и он дал согласие на экстренную лапаротомию. Ей доставили в операционный зал, где ей сделали общую анестезию с эндотрахеальной интубацией. В операционной присутствовали акушер и хирург. Был сделан суб-уб-разрез, который затем был продлен выше пупка. При входе в брюшную полость была обнаружена огромная красноватая масса. Через мембраны, отделяющие эту массу, были видны части плода. Вокруг ребенка было немного мекониевого окрашенного амниотической жидкости. После цифрового открытия этой массы, была доставлена живая девочка весом 2000 г, лежащая продольно с головой в маточной полости [рисунок]. Оценки по шкале АПГАР были 8, 6 и 9 на 1, 5 и 10 мин соответственно. Ребенок был немедленно доставлен в отделение неонатологии для тщательного обследования педиатрической бригадой и был признан здоровым без врожденных аномалий. Тщательное обследование живота показало, что плацента имплантирована на большем оментуме и на мезентерии тонкой кишки [рисунок]. Не было плоскости расщепления, и любые маневры для удаления плаценты могли привести к кровотечению. Было решено оставить плаценту на месте. Мембраны были удалены, а пуповина была отрезана недалеко от ее плацентарного введения. Пациент оставалась гемодинамически стабильной на протяжении всей операции, и не было отмечено никаких осложнений. Однако она получила одну единицу цельной крови. Пациентка была помещена в послеродовой стационар после того, как она полностью проснулась, и ей в течение 3 дней вводили парентеральные антибиотики и анальгетики, после чего она была переведена на пероральное лечение. Пациентка также начала принимать гематин. Были запланированы еженедельные ультразвуковые исследования, а также серийные количественные измерения бета-ХГЧ для оценки состояния плаценты. Состояние пациентки оставалось стабильным в послеоперационный период. Первое послеродовое УЗИ показало наличие внутрибрюшной плаценты в подбрюшной области, которая распространялась до левой и правой подвздошных костей с признаками васкуляризации на допплере. Было отмечено частичное отслоение плаценты с двумя мешками инкапсулированного периплацентарного гематомы, максимальный диаметр которых составлял 9,39 см и 6,78 см. Хорошо визуализировались предвзведенная, предвзведенная и пустая матки, а сывороточный бета-ХГЧ был > 1500 МЕ/мл. Во второй послеоперационной неделе пациентка не имела никаких серьезных жалоб. Ультразвуковое исследование снова показало наличие внутрибрюшной плаценты в подбрюшье, выше матки, с капсулированным периплацентарным гематомой 8,41 см в самом длинном диаметре. Матка оставалась пустой, предвернутая, предфлексированная. Бета-ХГЧ в сыворотке крови вернулся к 653,9 МЕ/мл. Пациентка продолжала хорошо восстанавливаться, а ребенок выглядел здоровым. Мать была выписана домой на профилактическую антибиотерапию на 1 неделю с запланированным последующим наблюдением в конце 6 недели после родов.