В апреле 2012 года в наш отдел была госпитализирована 64-летняя пациентка с подозрением на рак головки поджелудочной железы, имевшая в недавнем прошлом острый панкреатит и холангит. Пациентка перенесла операцию по шунтированию коронарных артерий, страдала диабетом и артериальной гипертензией. Лабораторные данные выявили холестаз, а эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) показала стеноз в дистальном желчном протоке, что очень подозрительно для рака поджелудочной железы. Радиолог продемонстрировал на предоперационной конференции снимки компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), сделанные за 2 месяца и 3 недели до операции: двойной проток, но никаких признаков метастазов не было обнаружено, а опухоль имела контакт с верхней мезентериальной артерией без подозрений на сосудистое вторжение (рисунок). В мае 2012 года пациенту была проведена классическая процедура Уиппла (частичная дуоденопанкреатоэктомия) с регионарной лимфаденэктомией. Во время операции артериальный пульс в гилуме печени казался слабым, но после пробного зажима GDA поток увеличился. Поэтому резекция была завершена. Мезопанкреас был рассечен на SMA. Панкреато-джеюностомия была выполнена по методике Уоррена и Картрелла с использованием швов PDS 4–0 и PDS 6–0 для анастомоза протока с протоком. Примерно в 15 см от этого анастомоза была выполнена гепато-джеюностомия с прерванными швами PDS 5–0. Проход кишечника был восстановлен гастроэнтеростомией (PDS 3–0) и анастомозом Брауна с использованием PDS 4–0. Послеоперационные трансаминазы были повышены и достигли максимума на 3-й день после операции (AST 713 U/L, ALT 1222 U/L). Поэтому была проведена брюшная КТ с внутривенным контрастом, которая выявила хроническую окклюзию как целиакального ствола, так и СМА. Большая мезентериальная артерия (IMA) имела сильные коллатерали к СМА и целиакальному стволу (рис. ). Экстренная ангиография подтвердила хроническую окклюзию СМА и целиакального ствола без возможности для интервенционной терапии. В отсутствие альтернатив лечения, непрерывная инфузия альпростадила (prostavasin™) и антикоагуляция с нефракционированным гепарином были начаты и продолжены в течение 7 дней. Во время этого лечения трансаминазы непрерывно уменьшались и оставались нормальными после этого (рис. ). По окончательной гистологии был выявлен плохо дифференцированный аденокарциномы головки поджелудочной железы размером 3,2 см с инфильтрацией дистального желчного протока и перипанкреатической ткани. Кроме того, опухоль распространилась на 4/18 лимфатических узлов, и были обнаружены периневральная и сосудистая инфильтрация (pT3, pN1 (4/18), M0, G3, V1, Pn1, R0). После операции не возникло никаких осложнений. В частности, не было никаких признаков гипоперфузии кишечника или анастомозного свища. Пациента выписали через 2 недели после операции в очень хорошем состоянии. Пациент получал адъювантную химиотерапию гемцитабином в течение 6 месяцев и находился в отличном общем состоянии для последующего наблюдения через 12 месяцев после операции. Через два года после операции пациенту потребовалась экстренная эндоваскулярная терапия (EVAR) разрыва аорты. Разрыв аорты распространялся от бифуркации аорты до почечных артерий. В это время также было обнаружено рецидива опухоли (рисунок). IMA была сохранена во время установки стента для сохранения перфузии кишечника. После этого вмешательства пациент получил 5 циклов паллиативной химиотерапии гемцитабином, а затем в декабре 2014 года из-за прогрессирования опухоли перешел на FOLFOX4. Пациент умер через 34 месяца после резекции поджелудочной железы.