Наш пациент был 47-летним мужчиной, который обратился в нашу больницу с историей нескольких месяцев нарастающей боли в левой руке, боли в грудной клетке, одышки при физической нагрузке, периодического сухого кашля и потери веса на 2,3 кг за последние три месяца. Физический осмотр показал 4 из 5 слабость левой верхней конечности, но никаких других отклонений. Он прошел КТ грудной клетки, которая показала большую массу левого верхнего лепетка размером 6,4 см × 3,3 см, охватывающую крупные сосуды и вторгающуюся в тело позвонка Т3 (рисунок). Видео-ассистированная торакоскопическая биопсия левого верхнего лепетка дала положительный результат на немелкоклеточный рак. Несколько срединных лимфатических узлов, включая станции L2, L4, L5 и L7, были проанализированы на отсутствие опухоли. Сканирование позитронно-эмиссионным томографом (ПЭТ) показало гиперметаболическое поглощение в массе, но не медиastinales или отдаленных метастазов. У пациента был диагностирован рак лёгких IIIA T4, N0, M0 на основании критериев системы стадий рака AJCC Cancer Staging Manual, седьмое издание []. Пациенту было предложено участие в протоколе 0617 группы онкологии лучевой терапии (RTOG), и он согласился. Пациент был рандомизирован для получения 74 Гр лучевой терапии с использованием обычных ежедневных фракций по 2 Гр с одновременным приемом карбоплатина и паклитаксела, после чего последовала консолидация карбоплатина и паклитаксела. Он был осмотрен хирургом-ортопедом (JH) для имплантации опорных маркеров для IGRT из-за близости опухоли к спинному мозгу. Маркеры были размещены в операционной комнате с помощью флюороскопического руководства. Был использован коммерчески доступный комплект опорных маркеров (CIVCO Medical Solutions, Kalona, IA, США), с 1,2 мм × 3 мм золотыми маркерами, предварительно загруженными в стерильные иглы для размещения 17-го калибра. Пациент был седативен с помощью общей анестезии. Была введена в педикулярную часть тела позвонка T2 игла для биопсии костного мозга Jamshidi (CareFusion Corp., San Diego, CA, США). Проверено. Она была введена через вертебропластический трокар, и золотой маркер был развернут в кости (рисунки и). Был использован костный воск для закрепления маркеров на месте. Эта процедура была повторена для тел позвонков T3 и T4. Пациент был затем выписан домой. Единственным побочным эффектом, о котором он сообщил после процедуры, была умеренная боль в местах хирургического вмешательства, которая длилась три дня и была контролирована безрецептурными обезболивающими препаратами. Пациент прошел симуляцию КТ для планирования лучевой терапии с использованием специальной пенопластовой формы Alpha Cradle и крыла (Smithers Medical Products, Inc., Норт-Катон, Огайо, США). Проверено для иммобилизации. КТ-сканирование пациента было сделано во время вдоха, выдоха и свободного дыхания. Изображения КТ-симуляции были объединены с изображениями ПЭТ для помощи в определении цели. Общий объем опухоли был обрисован во время вдоха, выдоха и сканирования свободного дыхания и объединен для формирования интегрированного целевого объема. Маржа расширения 5 мм была использована для создания клинического целевого объема (КТВ). Дополнительное расширение 5 мм было использовано для создания планируемого целевого объема (ПТВ). КТВ и ПТВ были уменьшены в областях кости для ограничения микроскопического распространения заболевания и движения органов в этой области. План лечения IMRT с пятью пучками был разработан для обеспечения 95% охвата PTV с предписанной дозой 74 Гр, доставляемой по 2 Гр на фракцию. Максимальная доза для спинного мозга составила 48,54 Гр с выпуклой дозой распределения и резким падением дозы в области инвазии тела позвонков. На рисунке показан резкий спад от дозы лечения 74 Гр (красный) до приблизительной дозы толерантности спинного мозга 50 Гр (фиолетовый). Объем легких, получающих 20 Гр, составил 17%. План лечения, включая параметры дозы для легких, сердца и пищевода, находился в пределах спецификаций протокола RTOG 0617. Лечение проводилось на аппарате Trilogy™ (Varian Medical Systems, Inc., Пало-Альто, Калифорния, США) с использованием ежедневного облучения в киловольтах (кВ), что помогло нам четко визуализировать опорные маркеры (рисунок). Положение опорных маркеров было отмечено на DRR и наложено на изображение КВ, полученное на аппарате для лечения, и были сделаны соответствующие изменения (рисунки и). Коррекции были сделаны в вертикальном, продольном и широтном направлениях, как указано. Диапазон, медиана и средние значения изменений представлены в таблице. Миграция опорных маркеров не отмечалась во время лечения пациентки. У пациента улучшились боли и сила в левой руке через три недели после начала лучевой терапии. К концу лучевой терапии у него развился эзофагит 2 степени, который контролировался изменением диеты и приемом сукральфата по мере необходимости. Его эзофагит разрешился через четыре недели после завершения лечения. КТ-сканирование грудной клетки и живота, полученное через 10 месяцев после лучевой терапии, показало стабильную асимметрию мягких тканей в средостении без признаков рецидива или метастатического заболевания (рисунок). На ежегодном контрольном осмотре пациент сообщил о одышке 1 степени при физической нагрузке, но в остальном был бессимптомным.