83-летний мужчина с двумя инфарктами миокарда в анамнезе, хронической обструктивной болезнью легких и гиперлипидемией был доставлен в отделение неотложной помощи незадолго до полуночи с острой болью в грудной клетке, тошнотой и диспноей. Пациент утверждает, что в течение прошлой недели испытывал дискомфорт в грудной клетке и пищевую непереносимость, но что его симптомы были намного хуже сегодня вечером. Он не отмечает никаких провоцирующих событий, недавних травм или усугубляющих факторов. При осмотре он выглядит некомфортно, тревожно и находится в полу-троновом положении. Жизненно важные показатели соответствуют частоте сердечных сокращений 144, систолическому артериальному давлению в 180 с и насыщению кислородом 89% на 1 л O2 через носовую канюлю. Следует отметить, что пациент весил 67,2 кг и был 173 см ростом. Обзор карты показал, что он потерял примерно 4 кг (последний зарегистрированный вес в карте был 71,2 кг) с момента своего последнего медицинского осмотра. Первичный осмотр был в целом незаметным. Дыхательные пути были безопасны, дыхание пациента улучшилось с 3 л кислорода, звуки дыхания присутствовали и были равны в обеих сторонах, был получен доступ к сосудистой системе, и GCS был 15. Были даны внутривенные обезболивающие препараты, которые улучшили артериальное давление пациента до систолического 140 с. Учитывая общую клиническую картину этого пациента, наиболее насущные заболевания включали инфаркт миокарда (учитывая историю болезни коронарных артерий и предшествующие инфаркты), аортальную диссекцию (учитывая симптомы, гипертонию и историю болезни), пневмоторакс, легочную эмболию (предыдущие два диагноза учитывали боль в грудной клетке и снижение O2 даже на 1 л кислорода), и разрыв сердечной стенки (учитывая множество предшествующих инфарктов миокарда). Другие соображения включают застойную сердечную недостаточность, гипертонический криз, и основную инфекцию. Лабораторные анализы включали общий анализ крови, анализ почек, сердца, лактата и группы крови. ЭКГ была нормальной. Был получен рентгеновский снимок грудной клетки, который показал расширенный медиастинум (рисунок). Состояние пациента стабилизировалось, но основная причина его симптомов до сих пор не выявлена. Его расширенный медиастинум вызывает беспокойство и еще больше усложняет дифференциальную диагностику. Аортальная патология (разрыв, аневризма), сердечная патология (тампанадо, разрыв стенки) и патология пищевода (разрыв против других масс) теперь находятся в верхней части списка диагнозов. Лабораторные исследования до сих пор не завершены. Учитывая, что в целом состояние пациента стабилизировалось и клиническое состояние улучшилось, было принято решение провести КТ грудной клетки/живота/таза, которая выявила следующее (рисунок). Наряду с КТ-сканированием, первоначальный набор лабораторных данных был получен и был связан с лейкоцитозом (количество белых клеток крови/WBC) 19 000/мкл, креатинином 1,4 мг/дл, лактатом 3,94 ммоль/л и тропонином 0,101 нг/мл. Хотя никаких официальных данных о полученных изображениях не было сразу доступно, предварительное прочтение командой было связано с мега-эзофагусом против ущемленной грыжи пищевода. Лечение патологии для ограничения степени сердечного напряжения (повышенный тропонин), ишемии (как свидетельствует количество белых клеток крови и лактат), и возможности для будущей перфорации были теперь первичными целями. Радиологи Night Hawk были вызваны для экстренного прочтения, которые заявили, что изображения были согласованы с сильно расширенным пищеводом. Не было визуализировано никаких легочных эмболов, и не было сообщено о других острых аномальных явлениях. Результаты, методы лечения, риски и преимущества были подробно обсуждены с пациентом. Учитывая его расширенный пищевод, который был достаточно серьезным, чтобы вызвать боль в груди, одышку, изменить его жизненно важные показатели, повысить уровень лейкоцитов, повысить уровень лактата и вызвать напряжение сердца. Пациенту рекомендовали эндоскопию пищевода с возможной видео-ассистированной торакоскопией (VATS), возможной торакотомией, возможной лапароскопией и возможной лапаротомией. Цель состояла в прямой визуализации области, декомпрессии и восстановлении любых дефектов. Пациент полностью согласился с планом и вскоре после этого был доставлен в операционную. В то же время, учитывая местонахождение патологии и опасения развития септической картины, пациенту начали назначать антибиотики широкого спектра действия и противогрибковые препараты. На ЭГДС было обнаружено, что расширение пищевода пациента было вызвано большим безоаром, который простирался от бронхо-аортального отдела пищевода до нижнего пищеводного сфинктера. Безоар был фитобезоаром с признаками наличия в нем частиц лекарств и пищи (мяса, овощей). Ткань пищевода была тонкой и, по-видимому, была причиной лабораторных нарушений у пациента (рис. ). Декомпрессия была проведена тщательно и скрупулезно, эндоскопически фрагментировав безоар с помощью устройства для извлечения. Примерно через два часа после начала процедуры были проведены повторные лабораторные исследования, которые показали значительное улучшение лабораторных показателей: лейкоциты теперь 7600/мкл (с 19 000/мкл), креатинин 0,9 мг/дл (с 1,4 мг/дл), лактат 0,86 ммоль/л (с 3,94 ммоль/л) и тропонин 0,046 нг/мл (с 0,101 нг/мл). В операционной комнате была проведена дискуссия между хирургической бригадой, анестезиологами и гастроэнтерологами (по телефону) для планирования. Учитывая его гемодинамическую стабильность, улучшение лабораторных показателей и предыдущее КТ-сканирование, которое не показало явных признаков утечки, было принято решение закончить процедуру для дальнейшей реанимации с планами возвращения в операционную для проведения интервальной эндоскопии для повторной оценки состояния пищевода. Тем временем, пациенту продолжали назначать антибиотики широкого спектра действия (включая противогрибковую терапию). Он находился на нулевом пероральном питании и был помещен в отделение интенсивной терапии. В течение ночи состояние пациента оставалось гемодинамически нормальным и клинически стабильным. Многопрофильная команда решила, что лучшим вариантом действий будет полное удаление бедоара, установка NG-трубки, питание и медицинская оптимизация, обследование на предмет возможной основной патологии пищевода (включая завершение EGD, манометрию и зонд pH) и возможное эндоскопическое или хирургическое лечение определенного состояния. Вышесказанное было вновь передано пациенту и его семье, которые полностью поддержали план. Удаление бедоара было завершено, а пищевод был осмотрен на предмет целостности просвета. NG-трубку удалось аккуратно установить при непосредственном визуальном наблюдении. Пациент хорошо себя чувствовал и в конечном итоге смог быть переведен на обычный хирургический этаж. Во время его пребывания была получена гастростомическая трубка для доступа к питанию и оптимизации питания. Во время госпитализации ему было сделано несколько последующих ЭГДС для полного удаления безазара и оценки просвета пищевода (фиг. и). После выписки пациенту была проведена дальнейшая диагностика и было обнаружено, что у него ахалазия и эзофагит. Тщательная диагностика включает в себя исследование глотания бария (глотание бария пациентом показано на фиг. ), ЭГДС, манометрию, исследование pH и КТ грудной клетки (среди прочего, для хирургического планирования). За пациентом наблюдали в амбулаторных условиях для дальнейшего лечения.