14-летняя девочка без серьезного анамнеза была направлена в отделение неотложной помощи для обследования после того, как врач первичной медицинской помощи обнаружил новый сердечный шум при физическом осмотре на фоне двухнедельной истории лихорадок, миалгий, усталости и одышки. Пациентка была госпитализирована для лечения подострым эндокардитом и у нее были обнаружены положительные культуры крови на нетипичную гемофильную инфекцию. Митральная вегетация была подтверждена при трансезофагеальной эхокардиографии. В истории пациентки было отмечено недавнее изменение ортодонтических аппаратов за 1 месяц до госпитализации. Участие нейрохирургов началось после того, как у пациентки был обнаружен инфаркт правой средней мозговой артерии (МСМА) на компьютерной томографии (КТ) с симптомами, которые начались за 1 день до этого и включали левосторонний гемипарез и асимметрию лица. После удаления ортодонтического аппарата пациентки магнитно-резонансная томография (МРТ) и МРТ-ангиография мозга подтвердили полный инфаркт примерно половины территории правой МСКА из-за очаговой псевдоокклюзии (высокосортный стеноз, вызывающий почти острую окклюзию) в дистальном М1 в месте бифуркации МСА [[]]. Эндоваскулярная реваскуляризация была признана плохой опцией из-за >24-часовой продолжительности симптомов до нейрохирургического вмешательства, завершенного характера инфаркта и большой объем вовлеченной территории МСА [[]]. Поскольку эндоваскулярная реваскуляризация не была проведена, в связи с высококачественными неинвазивными результатами визуализации и необходимостью минимизировать воздействие ионизирующего излучения на детей, диагностическая ангиография мозга не была проведена. Вместо этого было начато лечение гепарином, поскольку у пациентки все еще сохранялась способность говорить, что подразумевало наличие риска поражения МСА. Однако инфузия гепарина была прекращена из-за ранних признаков геморрагической трансформации в ишемическом инфаркте. После декомпрессии была проведена декомпрессивная краниотомия из-за увеличения массы от прогрессирования инсульта, что вызывало повышенную вялость и левостороннюю гемипарез [рисунки и] После декомпрессии обследование пациентки улучшилось, так что она свободно говорила с адекватным уровнем сознания и имела умеренный левосторонний гемипарез; ее лицевая асимметрия сохранялась. На 3-й день после операции, через 5 дней после первоначального представления и МРТ-ангиографии, документирующей псевдоокклюзию M1, пациентка впала в коматозное состояние с правосторонней мидриазой. МРТ-ангиография головы выявила разрыв микотической аневризмы размером 19 × 16 мм, возникшей в месте окклюзии M1, связанный с большим внутричерепным кровоизлиянием и смещением средней линии [рисунки --]. В то время как операционная комната готовилась к эвакуации гематомы, пациентку доставили в отделение эндоваскулярной хирургии для экстренной эмболизации спиралью. Учитывая завершение окклюзии M1, расширение инфаркта MCA и быстрый рост псевдоаневризмы, как основной сосуд, так и псевдоаневризма были быстро эмболированы для полного устранения [рисунки --]. Из отделения эндоваскулярной хирургии пациентку доставили непосредственно в операционную для эвакуации гематомы []. После завершения экстренных вмешательств функция зрачка была восстановлена и последовало стандартное внутричерепное давление. В конечном итоге пациентка была выписана домой с неповрежденной речью, когнитивной функцией, соответствующей возрасту, и остаточной левой гемипарезом.