22-летний гомосексуальный мужчина был доставлен в больницу с прогрессирующей диспноэ, продуктивным кашлем, общим недомоганием и лихорадкой. У него была история употребления кокаина внутривенно, а результаты недавней серологической пробы на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) были отрицательными. Результаты физического осмотра показали признаки тахипноэ, тахикардии, использования вспомогательных мышц и хрипов в основании левого легкого. Температура в ушной раковине была 34,7°С. Остальная часть осмотра была без замечаний, за исключением стеноза уретры. Первоначальные лабораторные исследования представлены в таблице. Артериальные газы крови показали pH 6,95, PaCO2 10 мм рт. ст., PaO2 109 мм рт. ст., HCO3 2 ммоль/л и лактат 0,6 ммоль/л, что соответствует высокой анионной разнице метаболической ацидоза с респираторной компенсацией. Креатинин сыворотки и мочевина крови были 587 мкмоль/л и 46,7 ммоль/л соответственно. Токсикологический и лекарственный скрининг был отрицательным. Метаболическая ацидоза была частично объяснена острой почечной недостаточностью с сохраненными неизмеренными анионами и кетонемией. Анализ мочи показал пиурию. Электрокардиограмма (ЭКГ) показала нормальный синусовый ритм. Рентгенография грудной клетки выявила правостороннее среднее легкое и ложевую патчистую опaciфикацию. Компьютерная томография брюшной полости и таза продемонстрировала умеренный или тяжелый двусторонний гидронефроз, утолщение стенки мочевого пузыря с множественными дивертикулами и ретроперитонеальные полосы, соответствующие острой инфекции. Был сделан предварительный диагноз тяжелого сепсиса с множественными потенциальными очагами инфекции. Пациенту был назначен эмпирический цефтриаксон, метронидазол и ванкомицин. В культуре мокроты был обнаружен тяжелый метициллин-чувствительный золотистый стафилококк, в культурах крови были обнаружены S. aureus, Escherichia coli и стрептококк группы В. В моче было обнаружено более 108 КОЕ/л различных грамположительных и грамотрицательных организмов. Пациента поместили в отделение интенсивной терапии. Метаболическая ацидоз сохранялась (pH 7,00) несмотря на введение 100 мэкв 8,4% бикарбоната натрия в виде болюса и вливание трех литров нормального бикарбонатного раствора (150 мэкв 8,4% бикарбоната натрия в 1000 мл D5W). Пациенту ввели катетер в надлобковую область мочевого пузыря с помощью ангиографии. Однако, из-за опасений, что пациент остается олигурическим после 4 л кристаллоидной реанимации, была организована гемодиализ. Параметры гемодиализа включали: мембрана F160 (площадь поверхности 1,5 м2 и KUf 50 мл/ч/мм рт.ст.), диализат натрия 136 ммоль/л, калия 3 ммоль/л, кальция 1,25 ммоль/л, бикарбоната 40 ммоль/л и QD 500 мл/мин, QB 250–300 мл/мин через 25 см левый бедренный двухпросветный катетер Улдалла. Пациенту было обработано 71,5 л крови в течение четырех часов без удаления жидкости. Хотя пациент был в сознании и в состоянии (по шкале Глазго комы 15) с тахикардией и стабильным артериальным давлением до начала диализа, он демонстрировал повышенную работу дыхания и потребность в кислороде, что указывало на ухудшение септического синдрома. Примерно через 2,5 часа после начала диализа пациент быстро потерял сознание, что послужило поводом для интубации для защиты дыхательных путей. По завершении гемодиализа и в течение последующих четырех часов неврологический статус пациента ухудшился, появились признаки потери всех рефлексов ствола мозга. КТ-сканирование головы показано на рисунке. Повторные лабораторные исследования сразу после гемодиализа выявили pH 7,36, HCO3 19 ммоль/л, натрий 132 ммоль/л, калий 1,8 ммоль/л и мочевину 13,7 ммоль/л (соотношение уреа-редукция было 71%) (таблица). У пациента быстро развился рефрактерный шок и дисфункция многих органов. Интенсивист и невролог независимо друг от друга диагностировали смерть мозга. При вскрытии в мозге были обнаружены признаки диффузного церебрального отека. Оценка состояния сердца показала увеличение левого желудочка, что свидетельствует о системной гипертензии, вероятно, вызванной хроническим заболеванием почек. Оба легких были поражены очаговой острой бронхопневмонией с отеком и застоем. Оба почки выглядели явно пионефротическими с расширенными, утолщенными мочеточниками, что указывало на наличие острой и хронической пиелонефритов. Метатарзальный проход был покрыт рубцами и сужен.