68-летний кавказский мужчина (73 кг) лечился от ранней послеоперационной инфекции тазобедренного протеза с Staphylococcus epidermidis в октябре 2017 года. Его история болезни включала диабет 2 типа, болезнь периферических артерий, предыдущую операцию шунтирования коронарных артерий, инсульт и два эпизода туберкулеза легких, которые были лечены в 1994 и 2008 годах. После хирургического дебридмента протеза пациенту была назначена антибиотикотерапия даптомицином. Рифампицин 450 мг дважды в день перорально был добавлен через 12 дней после операции, когда рана была сухой, в соответствии с концепциями лечения инфекций протезных суставов []. Однако рана снова начала выделять жидкость, а уровень С-реактивного белка (СРБ) повысился с 90 мг/л до 439 мг/л, и рифампицин был прекращен после 3 дней лечения. Были исключены общие источники внутрибольничных инфекций. Ультразвуковое обследование и аспирация сустава не указывали на наличие неконтролируемой инфекции. Поэтому рифампицин был возобновлен через неделю. Спустя два часа после первой дозы рифампицина у пациента появилась одышка, которая быстро прогрессировала. При клиническом осмотре у пациента было артериальное давление 140/90 мм рт.ст., нормальная частота сердечных сокращений, субфебрильная температура (37,5 °С), тахипноэ с насыщением кислородом 78% на комнатном воздухе, и повсеместные хрипы в легких. Кроме того, у пациента развилась анурия. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки показала повсеместные инфильтраты в виде сетчатки (рис. а). Рифампицин и даптомицин были отменены. У пациента была начата гемофильтрация при анурической почечной недостаточности с выраженной метаболической ацидозом (основной избыток 18,2, бикарбонат 8,4 ммоль/л). Его дыхательная недостаточность была устранена с помощью дополнительного кислорода. Результаты лабораторных исследований в течение следующих нескольких дней указывали на тяжелое острое повреждение печени, проявляющееся в виде резко повышенных показателей функции печени с максимальными значениями через 2 дня после повторного воздействия рифампицина (AST 11′115 U/l или 330 раз выше верхней границы нормы (ULN), ALT 1′803 U/l или 30 раз ULN, LDH 11′883 U/l, общий билирубин 98 мкмоль/л, спонтанный ИНР 2,4; предыдущие значения все в пределах нормы). Дальнейшие лабораторные отклонения были эозинофилией (максимальное значение 0,91 Г/л), падением гемоглобина с 100 г/л до 60 г/л, положительным прямым тестом Кумбса, умеренным числом фрагментоцитов на мазке крови, мочевым осадком с не гломерулярной микрогематурией без конкрементов и протеинурией нефротического диапазона. Концентрация гаптоглобина была в пределах нормы. Последующее КТ-сканирование грудной клетки на 7-й день после воздействия показало прогрессирующие инфильтраты в виде «белого стекла» и изменения ранней фиброзы с новыми тракционными бронхоэктазами (фиг. b), что согласуется с гиперчувствительным пневмонитом. Бронхоальвеолярный лаваж, выполненный в тот же день, дал отрицательную культуру, а цитологический образец, показывающий умеренное клеточное инфильтрацию (полный подсчет клеток 169/мкл; ULN 300/мкл) преимущественно макрофагов (53%) и нейтрофильных гранулоцитов (37%). Поэтому эозинофильную пневмонию, вызванную даптомицином, можно исключить. Пациенту начали внутривенно вводить стероиды (изначально метилпреднизолон 125 мг один раз в день) из-за прогрессирующих изменений в легких и снова ввели даптомицин. Трансаминазы вернулись к нормальному уровню в течение 1 недели. Помимо временно повышенного МНО, не было никаких свидетельств нарушения функции печени. Почечная функция восстановилась в достаточной степени, чтобы можно было прекратить гемофильтрацию через 2 недели, но для возвращения креатинина в нормальный диапазон потребовалось 2 месяца. Окисление легких также значительно улучшилось через 2 недели, а последующее сканирование грудной клетки через 2 месяца уже не показало инфильтратов в виде стеклянной пыли. Преднизолон постепенно уменьшали в течение 2 месяцев, как это позволяло клиническое течение (метилпреднизолон 125 мг один раз в день в течение 4 дней, затем пероральный преднизолон 60 мг один раз в день в течение 2 недель, 40 мг один раз в день в течение 3 недель, 20 мг один раз в день в течение 3 недель). Обзор истории лечения туберкулеза пациента за 9 лет до этого показал, что в то время лечение было изменено на режим без рифампицина в течение 8 дней после начала лечения из-за подозреваемой реакции гиперчувствительности к рифампицину, которая включала почечную недостаточность и гемолитическую анемию (таблица). Поэтому у пациента, ранее сенсибилизированного к рифампицину, была диагностирована реакция гиперчувствительности к нескольким органам. Биопсия для подтверждения диагноза не проводилась из-за характерной клинической картины, коагулопатии и ограниченной чувствительности после введения стероидов. Тест на лимфоцитную трансформацию, специфичную для рифампицина (LTT; проведен ADR-AC GmbH, Берн, Швейцария) через 3 недели после воздействия был положительным даже при лечении стероидами. В итоге наш пациент после повторного воздействия рифампицина продемонстрировал острую почечную недостаточность, гиперчувствительную пневмонию, острое повреждение печени и умеренную гемолитическую анемию.