Пациент был 74-летним мужчиной в отличном физическом состоянии с незаметной историей болезни, кроме артериальной гипертензии, которая была хорошо контролирована при регулярном приеме лекарств с доксазозином, амлодипином и кандесартаном. Кроме того, он принимал первичную сердечно-сосудистую профилактику с низкой дозой ацетилсалициловой кислоты. Он был австрийским гражданином, не имевшим за последнее время поездок за границу, но любившим проводить время на улице. В августе 2018 года во время отпуска в озерном районе Верхней Австрии пациент внезапно упал в обморок (без потери сознания) во время вождения автомобиля, и у него появились головокружение, диплопические изображения и обильное рвота. Из-за резкого появления неврологических симптомов его срочно доставили на вертолете скорой медицинской помощи в ближайший центр лечения инсульта. Пациент прибыл в больницу в стабильном состоянии и без неврологических симптомов, но он жаловался на снижение аппетита и общее недомогание, а также на повышение температуры до 38,8 °C в течение как минимум 10 дней. Физические и глубокие неврологические обследования были ничем не примечательными. Внутричерепное кровотечение, тромбоз синусовых вен и ишемический инсульт были немедленно исключены с помощью компьютерной томографии мозга (КТ), включая КТ-ангиографию и магнитно-резонансную томографию. Были взяты три пробы крови, и первоначальные лабораторные исследования выявили умеренную анемию (гемоглобин 10,8 г/дл), тромбоцитопению (128 Г/л) и повышенный уровень С-реактивного белка (49 мг/л). Количество лейкоцитов (4,4 Г/л), дифференциальный подсчет и тесты функции печени были нормальными. Рентгенография грудной клетки, анализ мочи и дуплексная сонография церебральных артерий также были без замечаний. Из-за потенциального риска кровотечения из-за приема ацетилсалициловой кислоты и из-за отказа пациента, не было выполнено люмбальной пункции. Пациента поместили на эмпирическую антибактериальную терапию с внутривенным введением цефтриаксона в дозе 2 г/день и он получил поддерживающее лечение с внутривенным введением жидкости для регидратации и парацетамола. Тем не менее, он был по-прежнему тяжело болен и продолжал иметь высокую температуру (до 39,5 °C) и сильные ознобы, а количество лейкоцитов (3 Г/Л) и тромбоцитов (72 Г/Л) значительно уменьшилось, в то время как CRP повысился до 72 мг/Л. Поэтому на третий день госпитализации было собрано еще три набора посевов крови, а терапия была увеличена до внутривенного введения 4,5 г пиперациллина/тазобактама трижды в день. Дважды была проведена трансторакальная эхокардиография, которая выявила умеренное аортальное и митральное регургитацию без каких-либо признаков эндокардита или перикардита. Диагностическая работа выявила положительный цитомегаловирус IgM с отрицательными IgG антителами, положительные IgM и IgG антитела к вирусу ветряной оспы, положительные антитела Epstein-Barr virus IgG с отрицательными IgM и положительные Borrelia burgdorferi sensu lato (sl) ELISA IgM, но отрицательный западный blot. На четвертый день пациентку перевели в отделение интенсивной терапии нашего отделения инфекционных заболеваний в Вене. Пациент находился в стабильном состоянии, но у него была высокая температура и сильные ознобы. Состояние его зубов было нормальным, его последний осмотр состоялся 2 месяца назад без вмешательства или гигиены зубов; у него не было домашних животных, и в его окружении не было других больных людей; он не ездил в тропические регионы или за границу в последние несколько лет. Он заметил несколько укусов клещей примерно за 6 недель до этого, один из них, возможно, имел круговую форму. Эндокардит был окончательно исключен благодаря незаметной трансезофагеальной эхокардиографии, неоднократно отрицательным посевам крови и отрицательной широкоспектральной ПЦР (Septifast, Roche Diagnostics, Швейцария). КТ-сканирование грудной клетки и живота показало наличие старых инфарктов селезенки и поражения (диаметр 1,2 см) в головке поджелудочной железы, которое позже оказалось доброкачественной внутрижелудочковой кистой (диагностические методы включали МРТ и эндосонографию, что позволило провести гистологическую обработку). Мы продолжили антибактериальную терапию цефтриаксоном и добавили эмпирическое лечение внутривенным доксициклином 2 × 100 мг для возможных атипичных бактериальных патогенов и внутривенным ацикловиром 3 × 10 мг/кг для возможного герпесвирусного энцефалита, который на этом этапе не мог быть определенно исключен без люмбальной пункции. Лептоспироз, микоплазмоз, бабезиоз, клещевой энцефалит, энцефалит от вируса Западного Нила, первичная инфекция цитомегаловирусом, энцефалит от вируса простого герпеса и инфекция парвовирусом В19 были исключены отрицательными серологическими тестами. У пациентки продолжались высокие пики температуры и озноб, развилась выраженная тромбоцитопения (минимум 49 Г/Л, но кровотечения не было), лейкопения (2,4 Г/Л), более выраженная анемия (8,8 г/дл) и повышение СРБ до 117 мг/л. Также наблюдался преходящий, самоограничивающийся рост трансаминаз, начиная с 8-го дня болезни (максимальный уровень АСТ 115/ АЛТ 89 Е/л), а также лактатдегидрогеназы (максимальный уровень 304 Е/л). Результаты лабораторных исследований представлены на рисунке. Спустя две недели после появления симптомов пробы были отправлены в референс-лабораторию Венского медицинского университета для молекулярного и серологического тестирования, поскольку подозревались инфекции A. phagocytophilum и B. burgdorferi. ДНК из 2 мл крови EDTA была извлечена с помощью набора для цельной крови QuickGene DNA L (Fujifilm) и автоматической системы изоляции QuickGene-610 L (Fujifilm). ПЦР в реальном времени была основана на фрагменте гена 16S рРНК [] и проведена с помощью внутреннего набора для ПЦР. ПЦР была положительной и впоследствии подтверждена обычной ПЦР с последующим секвенированием. Эта ПЦР также была направлена на геном 16S рРНК и была проведена с помощью набора для полимеразной цепной реакции Phire Hot Start II (Fisher Scientific, Вена, Австрия) и праймеров 16S8FE [] и Ehr-R []. Все ПЦР были проведены в соответствии с правилами молекулярной биологии, включая соответствующие контрольные пробы. Ампликон был очищен от агарозного геля (набор для экстракции геля Qiagen, Qiagen, Хильден, Германия) и отправлен для двухстороннего секвенирования (Microsynth, Вена, Австрия). Наличие A. phagocytophilum было подтверждено путем сравнения консенсусной последовательности с данными, доступными в NCBI (), что дало 100% идентичность с различными штаммами A. phagocytophilum. Имунофлуоресцентный анализ (IFA) антител IgG к A. phagocytophilum (Фокус Диагностикс, Сайпресс, Калифорния, США) также дал положительный результат при титре 1:512 (положительный порог ≥1:64). Кроме того, антитела IgM против B. burgdorferi sl были обнаружены как с помощью ELISA, так и иммуноблота, но специфические антитела IgG не были обнаружены (ELISA и Lineblot, Euroimmun, Любек, Германия). Противоречивые результаты с первоначальными серологическими результатами можно объяснить тем фактом, что они были получены в разных лабораториях и применялись разные пороги. Таким образом, был установлен окончательный диагноз инфекции A. phagocytophilum, и прием ацикловира был прекращен. Через 24 часа после начала приема доксициклина у пациента наступила ремиссия, и с тех пор он оставался без лихорадки. Поскольку в тот момент не было возможности исключить наличие нейроборрелиоза, пациенту было назначено лечение цефтриаксоном в общей сложности на 14 дней, после чего его можно было выписать из больницы, а также пероральным доксициклином (100 мг два раза в день) в общей сложности на 4 недели (на случай возможного нейроборрелиоза Лайма). Цефтриаксон, возможно, был избыточным лечением, поскольку доксициклин также эффективен при нейроборрелиозе Лайма. Пациент быстро и полностью выздоровел, а тромбоцитопения и лейкопения исчезли в течение 4 дней и 2 дней, соответственно, после начала терапии доксициклином. На контрольном осмотре через 3 недели в референтной лаборатории был проведен серологический анализ парного пробы сыворотки. Титр антител IgG к Anaplasma IFA показал двукратное увеличение (тестирование на IgM не проводилось). Кроме того, в обоих случаях был отмечен спад уровня IgM к Borrelia в ELISA с > 200 U/ml до 121 U/ml (положительный порог > = 22 U/ml), тогда как уровень IgG в ELISA был отрицательным. Эти результаты позволяют сделать вывод о недавней инфекции B. burgdorferi s.l. Однако нельзя сделать вывод о точном времени появления инфекции. Пациент сам не сообщал о каких-либо побочных эффектах от используемого лекарства, заверил нас в 100% соблюдении и утверждал, что полностью восстановил свое нормальное состояние здоровья.