49-летний мужчина был переведен в наш центр третьего уровня с диагнозом пиопневмоперикардиум, поставленным на основании компьютерной томографии (КТ) грудной клетки. Пациент жаловался на острую центральную плевритную боль в грудной клетке и двустороннюю острую лопаточную боль, сопровождавшуюся лихорадкой, рвотой и потоотделением. Боль уменьшалась при наклоне вперед и усиливалась при горизонтальном положении. Обследование выявило регулярный сердечный ритм 97 ударов в минуту, артериальное давление 133/93 мм рт.ст., частоту дыхания 22 вдоха в минуту и насыщение кислородом 95% при 3 л кислорода через носовые канюли. Температура была 37,3°. Уникальный непрерывный шум был слышен во всем предсердии, связанном с перикардиальным трением и всплеском встряски (см. видео 1), который авторы назвали шумом «Ли-Рамкумар-Дандон». В прошлом у пациента были проблемы с ожирением (индекс массы тела 34 кг/м2), он уже перенес операцию по шунтированию желудка в 2013 году, лечил псориатический артрит лефлуномидом по 10 мг ежедневно, диабет 2 типа лечил метформином, а гиперхолестеринемию хорошо контролировал симвастатином по 40 мг ежедневно. Он не курил и не имел истории ишемической болезни сердца или злокачественных новообразований. Электрокардиограмма (ЭКГ) показала широкое снижение интервала PR с реципрокным увеличением интервала PR aVR, горизонтальное повышение сегмента ST на 1 мм в отведениях I, II, aVL и V6 и изолированную инверсию Т-волны в отведении III (см.). Анализ крови показал гемоглобин 166 г/л (референтный диапазон 135–175 г/л), лейкоцитов 21 200 клеток/мкл (референтный диапазон 4500–11 000 клеток/мкл), тромбоцитов 223 000/мкл (референтный диапазон 150 000–450 000/мкл) и С-реактивный белок 312 мг/л (референтный диапазон 0–8 мг/л). Срочный тропонин I, проведенный через 9 часов после появления боли в грудной клетке, составил 0,02 мкг/л (референтный диапазон 0,00–0,08 мкг/л). Пациент не был бактериемичен. Рентгенография грудной клетки продемонстрировала неоднородную газовую лучевую тень вокруг контура сердца (см.). Компьютерная томография грудной клетки и верхней части живота продемонстрировала большой объем пневмоперикарда с уровнями воздушной жидкости и газовыми локусами, связанными с прямым коммуникативным трактом с гастро- и илео-юнусостомией (см.). В культурах гнойного дренажа перикарда были обнаружены чувствительные к метициллину Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis, Escherichia coli и Candida albicans. Трансторакальная эхокардиография, выполненная после операции, показала нормальный размер левого желудочка и нормальную фракцию выброса левого желудочка в 60%. В перикардиальном пространстве был обнаружен эхогенный материал, связанный с межжелудочковой зависимостью и обратным кольцом. Пациента срочно доставили в операционную, где была продемонстрирована перфорация хронической язвы, затрагивающей диафрагму и перикард. Она была устранена с помощью оментального пластыря. Малые плевральные и перикардиальные выпоты были дренированы левой торакотомией. Были установлены дренаж для оментального ремонта и подводный совместный плевральный и перикардиальный дренаж. После операции пациенту начали внутривенно вводить цефтриаксон, клиндамицин и флуконазол в соответствии с рекомендациями группы инфекционных заболеваний. После 1 недели покоя кишечника с парентеральным питанием, чтобы позволить адекватное заживление места восстановления гастро-джеюностомии, было проведено гастрографическое исследование, которое не продемонстрировало контрастной экстравазации. Впоследствии, дренажная трубка была удалена, а диета пациента была постепенно повышена до пюре на 14-й день после операции. Послеоперационный курс пациентки был осложнен персистирующим гнойным выходом из плеврального и перикардиального дренажа, а также повторным накоплением плеврального выпота с левой стороны. Это было устранено повторным перикардиальным промыванием и введением межреберного катетера на 31-й и 44-й послеоперационные дни соответственно. Пациента выписали домой после 49 дней госпитализации с двумя дополнительными неделями приема амоксициллина/клавулановой кислоты внутрь и пантопразола 40 мг ежедневно для профилактики язвы. Пациент наблюдался в течение 2 месяцев у хирургов верхних отделов желудочно-кишечного тракта и был клинически стабилен без рецидива боли в грудной клетке или инфекционных симптомов. Повторное КТ грудной клетки, живота и таза через 10 месяцев после госпитализации не выявило внутрибрюшного скопления жидкости и небольшого объема перикардиальной жидкости, размер которой уменьшился с момента госпитализации пациента. Хронология пребывания пациента в больнице приведена в разделе Хронология.