В октябре 2010 года, во время визита в Анголу, один год назад родившийся в Южной Африке мальчик, чьи родители родом из Гвинеи, впервые заболел и был госпитализирован и получил две переливания крови. Ребёнок прибыл в Йоханнесбург тяжело больной. Он был сильно анемичен с синяками, в состоянии респираторной недостаточности и застойной сердечной недостаточности. Перед госпитализацией пациенту перелили packed cells, он получил алкализирующий раствор и два дня принимал амоксициллин и клавуланат, назначенные его педиатром в Йоханнесбурге. Он был направлен и госпитализирован в отделение детской гематологии и онкологии, академической больницы Шарлоты Максике в Йоханнесбурге (CMJAH), Йоханнесбург, Южная Африка. Первоначальная оценка показала, что у пациента были признаки и симптомы значительной лимфаденопатии, анемии, тромбоцитопении и нейтропении. Анализ аспирации костного мозга показал 97% бластов, которые были небольшими или средними по размеру с высоким соотношением ядер к цитоплазме (NC), базофильной цитоплазмой с редкими складчатыми ядрами и вакуолированной цитоплазмой. Иммунофенотипический анализ пробы костного мозга показал 85% клеток, экспрессирующих CD19/CD10, небольшие или средние по размеру клетки, экспрессирующие следующие антигены: CD45+, CD10++, CD19++, CD22+/++, HLA-DR++ и CD38+++, половина этих клеток экспрессирует CD13+, а одна треть -- CD15 dim. Цитогенетический анализ выявил диплоидный кариотип с хромосомной транслокацией t(1;19). Имеющиеся данные характеризуют этот случай как острый лимфобластный лейкоз В-клеточного типа (ОЛЛ) с аберрантным миелоидным маркером. На момент диагностики пациенту было один год и одиннадцать месяцев. Хотя статус гепатита В обычно оценивается до начала химиотерапии, у этого пациента не было доступного результата серологического исследования на гепатит В. В ноябре 2010 года ему был назначен протокол Модифицированная Берлин-Франкфурт-Мюнстер (BFM)-95 (высокий риск), а лечение было завершено в ноябре 2013 года. В январе 2014 года, в возрасте 5 лет, во время последующего визита в отделение детской гематологии и онкологии CMJAH, у ребенка впервые была обнаружена бессимптомная инфекция HBV без клинических признаков острого гепатита. Несмотря на то, что мальчик получил полный график вакцинации HBV в 7, 11 и 24 недели после рождения, он дал положительный результат на HBsAg. Лабораторный анализ показал нормальную щелочную фосфатазу, нормальный общий билирубин и конъюгированный билирубин, нормальную аспартат аминотрансферазу (AST), умеренно повышенную аланин аминотрансферазу (ALT), отрицательный результат на анти-HBs и анти-HBc, положительный результат на HBeAg и HBeAb. Было принято решение наблюдать пациента с регулярной оценкой. В конце 2013 года у матери ребенка была диагностирована острая инфекция HBV, которая была устранена без лечения. Сразу после диагноза матери, другие члены семьи были проверены на инфекцию HBV. Отец дал отрицательный результат на HBsAg и анти-HBs, но положительный на анти-HBc. Младшая сестра мальчика дала отрицательный результат на инфекцию HBV. В феврале 2015 года во время последующего наблюдения была обнаружена высокая вирусная нагрузка HBV (1,7 × 108 IU/mL). Дальнейшие лабораторные исследования выявили повышенные уровни AST: 44 IU/L и ALT: 61 IU/L, положительную реакцию на HBsAg и HBeAg и отсутствие анти-HBs. Пациента направили в отделение педиатрической гепатологии CMJAH, где ему был поставлен диагноз хронической инфекции гепатита В (CHB) в фазе иммунной толерантности, переходящей в HBeAg-положительную иммуноактивную фазу, и он начал принимать пероральный LAM (100 мг ежедневно). После мониторинга первый частичный вирусный ответ (PVR) был обнаружен на 36 неделе ЛПВТ (рис. ) PVR определяется как более чем 1 log10 IU/mL снижение HBV ДНК, но все еще определяемое методом ПЦР в реальном времени, после как минимум 24 недели терапии низким генетическим барьером (48 недель для высокого генетического барьера) до нуклеотидных аналогов нуклеотидных аналогов (NA) [, ] Таким образом, после 61 недели ЛПВТ была введена монотерапия на основе тенофовира (TDF). Доза TDF оценивалась по возрасту и массе тела и составляла 225 мг один раз в день. После перехода на TDF вирусная нагрузка HBV ДНК продолжала снижаться в течение 18 недель (рис. ) После этого у пациента произошел вирусный прорыв (VBT) на 46 неделе после начала приема TDF. VBT определяется как ≥1 log10 IU/ml увеличение уровня HBV ДНК в сыворотке от нижнего предела в двух последовательных пробах, с интервалом в один месяц, у пациентов, которые ответили на лечение и соблюдали антивирусную терапию [] Уровень АЛТ повысился до 146 IU/L, на VBT (рис. ) Вирус гепатита D (HDV) влияет на вирусную нагрузку HBV. Чтобы исключить возможность сопутствующей или повторной инфекции HDV/HBV, после 78 недель лечения TDF был проведен тест на РНК HDV (Национальная служба здравоохранения Южной Африки). Пациент был HDV-отрицательным. Одновременно ДНК HBV была извлечена из сыворотки с помощью мини-набора QIA Amp DNA (Qiagen, Hilden, Германия) в соответствии с инструкциями производителя. Полный полный геном HBV был амплифицирован с помощью методов, описанных ранее, с использованием мастер-микса для ПЦР Platinum™ SuperFi™ (Invitrogen, Карлсбад, Калифорния, США) после 78 недель лечения TDF []. Продукты ПЦР были непосредственно секвенированы с помощью протокола Сангер (Inqaba Biotech, Претория, Южная Африка). Сборка секвенированных фрагментов была выполнена с помощью разработанного в компании биоинформационного инструмента [] и полученный полный консенсусный последовательный фрагмент был загружен в базу данных NCBI (). Полная нуклеотидная последовательность HBV изолята была депонирована в GenBank под номером доступа OM256457. Выравнивание секвенированного полного гена HBV с представительными полноразмерными последовательностями генотипов A-E, доступными в публичном репозитории, было выполнено алгоритмом MUSCLE v3.8 (Edgar Robert C). Филогенетический анализ с оценкой bootstrap был выполнен с помощью метода максимального правдоподобия с моделью нуклеотидной замены Gamma Generalized Time Reversible (GRT + G), реализованной в версии RAxML 8.0.20 []. Результирующее филогенетическое дерево было преобразовано в корневое, пронумеровано и визуализировано с помощью интерактивного дерева жизни версии 5.7 []. Филогенетический анализ полного генома HBV показал, что пациент был инфицирован генотипом E, который соответствует эталонным последовательностям из Анголы (рис. ). При сравнении с эталонной последовательностью генотипа E не было обнаружено мутаций, обусловливающих резистентность к TDF. Анализ выведенных аминокислотных последовательностей показал наличие специфических замещений. Большинство мутаций было локализовано в HLA-рестриктивных эпитопах классов I и II, иммунных эпитопах CD4+ T-, CD8+ T- и В-клеток (табл.). При отсутствии мутации TDF было принято решение продолжить лечение TDF. Доза TDF была дополнительно скорректирована до 300 мг после 141 недели терапии TDF, когда масса тела была выше 35 кг. В период с 113 по 141 неделю терапии TDF наблюдалось еще два эпизода ВБТ с общей тенденцией к снижению HBV ДНК в сыворотке и прогрессирующему снижению активности AST и ALT в сыворотке. Однако пациент оставался HBeAg-положительным, HBsAg-положительным и HBsAb-отрицательным на протяжении всей терапии (рис. ). Тест на РНК HDV методом ПЦР был повторен, когда после 141 недели лечения ТДФ сохранялась низкая вирусная нагрузка. Второй тест на РНК HDV также был отрицательным. Ввиду известной нефротоксичности, связанной с ТДФ, функцию почек регулярно контролировали с помощью анализа мочи, сывороточного мочевины и электролитов, сывороточного фосфора, магния, кальция, креатинина и расчета расчетного показателя клубочковой фильтрации (eGFR) []. Значения всех этих параметров были нормальными на протяжении всего периода наблюдения за пациентом и будут продолжать контролироваться, пока пациент остается на лечении ТДФ. Поскольку длительная низкая вирусная нагрузка HBV связана с более высоким риском развития ГЦК, пациента будут постоянно контролировать до достижения целевого показателя лечения.