72-летний пациент обратился за медицинской помощью из-за высокой температуры, головной боли и нестабильности походки. В июле 2018 года 72-летняя женщина была госпитализирована в местную больницу из-за трехдневной лихорадки, прогрессирующего лобного и затылочного головной боли и нестабильности походки. При поступлении пациентка имела температуру 39,0 °C, в то время как другие жизненно важные показатели были в норме. Она выглядела усталой, медленно реагировала на вербальные и двигательные стимулы, но была полностью ориентирована. Менингеальные признаки были отрицательными. Неврологическое обследование выявило симметричный тремор рук и нестабильность при ходьбе и сидении. Физическое обследование было в остальном нормальным, кроме нерегулярного пульса, вызванного мерцательной аритмией. Лабораторные данные пациентки при поступлении представлены в таблице. Ей была проведена многослойная компьютерная томография мозга без контраста, которая была нормальной. Спинальный укол был отложен на 48 часов из-за антикоагулянтной терапии (дабигатран). Была проведена эмпирическая терапия ацикловиром 1 г каждые 8 часов внутривенно и доксициклином 100 мг каждые 12 часов перорально. На 6-й день у пациентки появились сонливость, афазия, дезориентация, задержка мочеиспускания с асимметричной слабостью нижних конечностей (слабее правая нога). Повторная компьютерная томография мозга была без замечаний. Результаты спинномозговой пункции представлены в таблице. Был установлен диагноз энцефалита. Из-за неврологического ухудшения пациентку перевели в отделение интенсивной терапии и нейроинфектологии в третичном учреждении. В анамнезе артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия и постоянная фибрилляция предсердий. Пациент принимал амлодипин, бисопролол, метформин, симвастатин и дабигатран. Пациентка была переведена в специализированное учреждение в тяжелом общем состоянии. Её жизненно важные показатели были следующими: температура 36 °C, частота сердечных сокращений 160 ударов в минуту, частота дыхания 16 вдохов в минуту, артериальное давление 140/85 мм рт.ст. и насыщение кислородом в воздухе помещения 95%. Пациентка не могла ходить или сидеть, она была сонлива, открывала глаза по требованию и демонстрировала признаки афазии Вернике (нарушение понимания смысла бессмысленной речи), без явных признаков дисфункции черепных нервов. Мышечный тонус, сила и глубокие сухожильные рефлексы были нормальными в верхних конечностях, а в нижних конечностях – слабыми, больше на правой стороне. Плантарная реакция была «беззвучной» с обеих сторон. Кожные рефлексы в области живота были нормальными. Пациентка была помещена в мочевой катетер из-за задержки мочи. Тонус прямой кишки был понижен, пациентка была недержанием кала, а тест на мигание ануса отсутствовал. Не было замечено никакого тремора. Сенсорный осмотр не мог быть выполнен из-за ограниченных коммуникативных способностей пациентки. Остальная физическая экспертиза была без замечаний, кроме абсолютной аритмии из-за фибрилляции предсердий. Результаты лабораторных исследований пациента при поступлении в учреждение третьего уровня представлены в таблице. Граммоположительная окраска цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) была без особенностей, тест 16S rDNA ЦСЖ был отрицательным, а культура не дала никакого патогена. ЦСЖ была дополнительно проанализирована методом полимеразной цепной реакции и была признана отрицательной на вирус простого герпеса 1/2, вирус ветряной оспы, энтеровирусы и Listeria monocytogenes. Тест на анти-ВИЧ, ВИЧ-антиген и гемагглютинацию Treponema pallidum были отрицательными. Серологический анализ на Borrelia burgdorferi в сыворотке и ЦСЖ был отрицательным. Пробы спинномозговой жидкости, сыворотки и мочи были проверены на наличие нейровирусных арбовирусов: клещевого энцефалита (TBEV), WNV, вируса Усуту (USUV), Тасуку (TOSV), Тайна (TAHV) и вируса Бханджа (BHAV). Пробы спинномозговой жидкости, мочи и сыворотки были проверены с помощью обратной транскриптазы полимеразы цепной реакции (RT-PCR): TBEV (Schwaiger et al[]), WNV (Tang et al[]), USUV (Nikolay et al[]), TOSV (Weidmann et al[], 2008), TAHV (Li et al[], 2015) и BHAV (Matsuno et al[], 2013). Кроме того, пробы спинномозговой жидкости и сыворотки были проверены на наличие антител IgM и IgG к TBEV, WNV и USUV с помощью коммерческих ферментных иммуносорбентных анализов (TBEV, WNV, USUV - Euroimmun, Любек, Германия) и косвенного иммунофлуоресцентного анализа (TOSV - Euroimmun, Любек, Германия). Согласно определению случая Европейским союзом[] инфекция WNV была подтверждена обнаружением антител IgM и IgG как в пробах сыворотки, так и в пробах спинномозговой жидкости. Обнаружение низкого индекса авидности IgG, а также динамика антител IgG в последовательных пробах сыворотки (8, 15 и 22 дни) также подтверждали острую инфекцию WNV (таблица). РНК WNV не была обнаружена ни в пробах спинномозговой жидкости, ни в пробах мочи, ни в пробах сыворотки. Магнитно-резонансное (МРТ) изображение мозга и пояснично-крестцового отдела позвоночника было выполнено с помощью МРТ-сканера 1.5Т (Symphony; Siemens Medical Solutions, Эрланген, Германия). Протокол МРТ мозга состоял из сагиттального Т1-взвешенного спинно-эхо, осевого Т2-взвешенного быстрого спинно-эхо, осевого Т2-взвешенного быстрого спинно-эхо, насыщенного жиром, осевого инверсионного восстановления, пре- и пост-контрастного осевого Т1-взвешенного спинно-эхо, насыщенного жиром. МРТ мозга продемонстрировала неспецифические микрососудистые поражения в перивентрикулярных областях и глубоком белом веществе. Протокол МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника состоял из сагиттального и осевого Т1 и Т2-взвешенного изображения; постконтрастного сагиттального жирового насыщенного Т1-взвешенного изображения. Он продемонстрировал интенсивное усиление хвоста лошади, как показано на рисунке ( и ). Электроэнцефалограмма была неоднозначно нерегулярной и неоднозначно медленной. Электромионеврография не была выполнена из-за технических проблем в то время. Пациентка была пенсионеркой, жила одна и ухаживала за собой. История об экспозиции показала, что пациентка жила в сельском пригороде в Карловацком округе, примерно в 200 м от реки Купа. Она отрицала контакт с животными. За несколько недель до болезни она заметила частые укусы комаров и не имела укусов клещей. Она отрицала, что в последние месяцы путешествовала, а также не была вакцинирована.