73-летняя кавказская женщина была доставлена в наш отдел неотложной помощи после обнаружения большого отека во рту при пробуждении. У нее были периодические кровотечения из этого места с умеренной болью. Ее история состояла из недавно изготовленных полных акриловых зубных протезов, изготовленных неделей ранее ее стоматологом. Было сообщено, что они были немного неудобными с тех пор, как она их получила. Более позднее опроса выявило, что наша пациентка постоянно носила свои зубные протезы, даже по ночам, но еще не вернулась к своему стоматологу для последующего наблюдения. Ее история болезни была значительной для ревматической лихорадки в детстве, что привело к клапанной болезни сердца, для которой у нашей пациентки были заменены механические клапаны митрального и аортального клапанов в 1991 и 2002 годах соответственно. Был начат прием варфарина 5 мг для получения целевого уровня МНО между 2,5 и 3,5. У нашей пациентки также был гипотиреоз, который лечился заменой тироксином. При поступлении в больницу полный анализ крови был в пределах нормы, однако ее МНО был зарегистрирован как 5,5. Клиническое обследование выявило большой, мягкий, темно-красный отек, охватывающий переднюю область дна ее рта, что указывало на подъязычную гематому. Узел Уортона под подчелюстной железой был отчетливо виден при открытии (рисунок). В результате гематомы язык был смещен в верхнюю часть и наблюдалось умеренное ограничение движения языка. Наша пациентка была ацианотической во время госпитализации, и при общем осмотре не было никаких признаков стридора или серьезного ограничения дыхательных путей. Дальнейшее гибкое эндоскопическое обследование не выявило никакого отека или обструкции в глотке или гортани. При пальпации были отмечены твердые, двусторонние отеки в подчелюстной и подмышечной областях. При первом осмотре ширина ее рта составляла примерно 7 мм. Была отмечена некоторая охриплость голоса, но жизненно важные показатели пациентки были стабильными. Через носовую канюлю ей подавали кислород (5 л/минута), и пациентку советовали сидеть в вертикальном положении. Наша пациентка была переведена в наш отдел неотложной помощи, где ей осуществлялось тщательное наблюдение за дыхательными путями. Варфарин был прекращен, и ей был введен 2000 IU концентрата протромбинового комплекса Beriplex® с добавлением 2 мг внутривенного витамина К для противодействия антикоагуляции. Кроме того, ей было введено 100 мг внутривенного гидрокортизона для уменьшения любого связанного с этим отека. Примерно через два часа после переливания INR был скорректирован до 1,0. Хотя дыхательные пути были открыты при поступлении, гематома увеличивалась в размерах в течение этого времени, и у нашей пациентки был риск закупорки дыхательных путей. Немедленная декомпрессия сублингвального пространства была выполнена под общей анестезией. Была проведена интубация с использованием гибкого оптического эндоскопа для носа. Если бы это не удалось, то для облегчения операции потребовалась бы хирургическая крикотомия или трахеостомия. После успешной интубации был сделан первоначальный клиновидный разрез, после которого была проведена тупая диссекция над миlohyoidным мышцей. Были идентифицированы язычный нерв и проток Варттона подподъязычной железы, которые были сохранены. Была проведена биполярная диатермия, а также заполнение области абсорбирующим агентом из окисленной целлюлозы (Surgicel®) для предотвращения дальнейшего кровотечения. Поскольку было установлено, что носоглотка и гипоглотка чистые без явных препятствий, было принято клиническое решение о выводе пациента из наркоза после операции. Наша пациентка была переведена в наш блок интенсивной терапии, где она оставалась в течение четырех дней. Ей давали 1 мг/кг (70 мг) подкожного низкомолекулярного гепарина (НМГ), который ежедневно продолжали принимать в течение 10 дней. На третий день лечение варфарином нашей пациентки было возобновлено в дозе 2 мг, первоначально в сочетании с НМГ. Были проведены ежедневные проверки ее МНО, и в результате дозу варфарина постепенно увеличивали соответственно. За это время наша пациентка испытывала несколько эпизодов умеренного кровотечения из хирургического участка, которые легко останавливались с помощью 5% раствора транексамовой кислоты во рту. Позднее появилась эхимоз на передней поверхности шеи. Было отмечено адекватное заживление в области хирургического участка без признаков дальнейшего кровотечения. Пациентка была выписана на 12-й день госпитализации с терапевтическим диапазоном МНО 2,8, достигнутым с помощью 4 мг варфарина. Ей было рекомендовано прекратить носить зубные протезы до тех пор, пока ее лечащий врач не сделает необходимые корректировки. При повторном осмотре два месяца спустя она чувствовала себя хорошо без признаков рецидива.