62-летняя женщина без сердечно-сосудистых факторов риска была направлена в отделение неотложной помощи с болью в грудной клетке. Пациентка сообщила о еженедельных эпизодах стенокардии напряжения в течение предыдущих 6 месяцев, что заставило ее ограничить физическую активность. При поступлении пациентка была без температуры с частотой сердечных сокращений 62 ударов в минуту и артериальным давлением 130/65 мм рт.ст. Физический осмотр сердца, легких и живота не выявил никаких отклонений. Биохимические исследования (счет эритроцитов, функциональные тесты печени, маркеры свертывания крови и подсчет клеток крови) были в пределах нормы, как и уровень С-реактивного белка. В отделении неотложной помощи была проведена электрокардиограмма (ЭКГ) и рентгенография грудной клетки, а также измерены биомаркеры некроза миокарда, при этом не было обнаружено никаких отклонений. Пациентку в конечном итоге выписали с диагнозом стабильная стенокардия. Ей добавили 100 мг ацетилсалициловой кислоты и 2,5 мг бета-блокатора к ее хроническому лечению, а также было назначено испытание на беговой дорожке. Несколько дней спустя пациентка вернулась в отделение неотложной помощи с минимальной стенокардией напряжения. Вновь физический осмотр, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, биомаркеры и двухмерная эхокардиография не выявили никаких отклонений. Тест на беговой дорожке (ТБД), в котором использовался протокол Брюса, выявил аномальную клиническую и электрическую реакцию на первой стадии, а именно 2-миллиметровое наклонное депрессивное ST-сегментное снижение в предсердиях и нижних отведениях и 1-миллиметровое ST-сегментное повышение в отведении aVR. На этом этапе пациентку госпитализировали с диагнозом нестабильной стенокардии высокого риска и в течение следующих 48 часов ей была проведена ЧКВ через левую радиальную артерию. Коронарная ангиография выявила полость (аневризму), сдавливающую проксимальный сегмент левой коронарной артерии, которая, как представляется, соединяется с ССС (, онлайн-видео Слайд 9). Контрастное вещество быстро поступало в полость и выходило из нее. Проксимальный сегмент обволакивающей артерии был расширен, но правая коронарная артерия не имела отклонений. Окончательный диагноз стал возможен благодаря компьютерной томографии (КТ), которая выявила большую артериовенозную фистулу, соединяющую обволакивающую артерию с ССС. Проксимальный отвод КАФ находился в трех сантиметрах от начала обволакивающей артерии. Проксимальная часть КАФ была сильно расширена, образуя гигантскую аневризму размером 70 × 60 мм, которая вызывала значительную массу, смещая и сдавливая левую коронарную артерию (). После обсуждения случая с местной группой по лечению заболеваний сердца было принято решение закрыть свищ, закрыв точки входа и выхода, чтобы предотвратить возможный разрыв. В этом случае возможны два механизма ишемии (и, соответственно, стенокардии): сдавление LAD (наиболее вероятный в этом случае) и отведение кровотока от Cx (феномен коронарного воровства). Пациента перевели в соответствующие хирургические учреждения для проведения операции. Пять дней спустя пациенту была проведена операция. Было установлено, что выходный отверстие КАФ находится на правом постеролатеральном боку ССС. КАФ была лигирована в дистальной средней части, в анатомическом пространстве между аортальным коренем и ССС. Секционировали и дренировали саккулярную аневризму, расположенную в проксимальной части свищевого тракта. Были обнаружены и зашиты как входный отверстие, которое соединялось непосредственно с Сx, так и выходный отверстие, которое связывалось с дистальным свищевым трактом и дренировалось в ССС (). Наконец, были выполнены аортокоронарные шунты как к ЛЖ, так и к Сx. Послеоперационный период был без осложнений. Контрольная КТ показала полное исключение свища из кровотока и значительное уменьшение объема аневризмы. Было замечено, что проксимальный сегмент Кх был тромбирован (). Симптомы пациентки значительно улучшились, до такой степени, что она была бессимптомной во время выписки. С тех пор она оставалась клинически стабильной.