78-летний мужчина обратился в больницу авторов с жалобами на стеснение в грудной клетке, кашель, мокроту, боли в спине справа и отек нижних конечностей в течение 2 месяцев; ему позже был поставлен диагноз плоскоклеточный рак легкого IVB стадии (cT4N3M1) с метастазами в мозг (). У него была гипертония в течение 30 лет, диабет более 20 лет, ишемическая болезнь сердца в течение 2 лет, а колоректальный рак лечился хирургическим путем 6 лет назад; гипертония и диабет были хорошо контролируемы с помощью лекарств и не было повторных инфекционных осложнений. Он был бывшим курильщиком, выкуривавшим 30 пачек в год. Оценка доли опухолевых клеток (TPS) для окрашивания PD-L1 составила 40%. Пациент получил один цикл пембролизумаба (200 мг, 1-й день) и альбуминовый паклитаксел (наб-паклитаксел, 100 мг/м2, 1-й и 8-й дни), после чего ему была проведена киберхирургия опухоли мозга (30 Гр/2Ф). Пациента госпитализировали в кардиологическое отделение после первого цикла лечения из-за одышки и отека нижних конечностей, и ему был поставлен диагноз сердечной недостаточности (2-й класс). Были проведены электрокардиография и эхокардиография; электрокардиография показала синусовый ритм с изменениями STT, аналогичными тем, что были до химиоиммунотерапии, а эхокардиография показала увеличение левого предсердия, систолическую дисфункцию левого желудочка и отсутствие снижения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ 52%). Оценка сыворотки пациента в этот период показала, что основным аномальным фактором был NT-ProBNP (3840 пг/мл и в восемь раз выше), но TNI был немного повышен (63,6 нг/л), CK-MB был 2 нг/мл (в пределах нормального диапазона), а LDH был 383 Е/л (немного повышен). Факторы быстро уменьшились, и симптомы были устранены после медицинского лечения. Учитывая непереносимость химиоиммунотерапии пациента, потенциальную кардиотоксичность nab-паклитаксела и ситуацию пациента, интравенозная химиотерапия была прекращена и заменена на капсулы алотиниб гидрохлорида (12 мг в дни 1-14) в сочетании с пембролизумабом (200 мг). Через 44 дня после первого введения и двух циклов терапии пембролизумабом была обнаружена нейтропения 4-й степени, классифицированная по общим терминологическим критериям неблагоприятных событий (CTCAE 5.0) (). Полный анализ крови показал следующее: лейкоциты: 500/мкл, нейтрофилы: 0/мкл, Hb: 10,7 г/дл и тромбоциты: 19,7 × 104/мкл (). Опухоль прогрессировала после лечения пембролизумабом по оценке с помощью визуализации (). Пациента госпитализировали и лечили непрерывным введением рекомбинантного человеческого гранулоцитарного стимулирующего фактора (rhG-CSF, 300 мг, два раза в день) в течение 11 дней; однако нейтропения продолжала ухудшаться, и график абсолютного нейтрофильного числа (ANC) при введении пембролизумаба показан в. После 11 дней непрерывного лечения rhG-CSF без какого-либо улучшения была проведена аспирация костного мозга. 58 дней после первой инъекции пембролизумаба и после 11 дней лечения rhG-CSF полный анализ крови показал следующее: белые клетки крови: 460/мкл, нейтрофилы: 0/мкл, гемоглобин: 9,9 г/дл, тромбоциты: 310 × 103/мкл (). У пациента также была гипопротеинемия (ALB 24,9 г/мл), функция печени была нормальной [аспартат аминотрансфераза (AST): 36 Е/л, аланин аминотрансфераза (ALT): 28 Е/л, алкальдегидаза (ALP): 64 Е/л, лактатдегидрогеназа (LDH, 127 Е/л) и прокальцитонин (PCT, 0,35) были нормальными. Почечная функция была немного ненормальной с креатинином 149,9 мкмоль/л и скоростью клубочковой фильтрации 37,9 мл/мин. Параметры системы коагуляции были нормальными, но после постоянного статуса нейтропении культура мокроты была положительной для Staphylococcus haemolyticus, а тест на грибы был положительным. Нет никаких доказательств инфекции HAV, HBV, HCV, HEV, HSV, CMV, EBV или HPV. Жизненно важные признаки пациента были нормальными без лихорадки. Физическое обследование показало отек нижних конечностей. Пациент продолжил прием антигипертензивных, антидиабетических и антигиперлипидемических препаратов (левамлодипин, таблетки сакубитрил валсартана натрия, дапаглифлозин, аспирин, клопидогрель и аторвастатин) наряду с противораковым лечением. Смазка костного мозга показала, что нейтрофилы редки, а биопсия показала, что мегакариоциты легко видны и что нет никаких признаков миелодисплазии. Инфильтрация костного мозга злокачественной опухолью не была обнаружена (,). Выявление аутоиммунных заболеваний показало, что антиядерное антитело (АНА) было положительным с титром 1:100; другие элементы были нормальными. После 14 дней лечения G-CSF нейтрофилы пациента не улучшились, и миелоидные метастазы были исключены через мазок костного мозга; пациент был принят во внимание для нейтропении, связанной с ICI. На 59-й день после первой инфузии пембролизумаба ему был назначен внутривенный метилпреднизолон натрия сукцинат (МПНС; 80 мг/сутки в течение 5 дней), который сначала продемонстрировал очень медленный эффект. Затем доза была изменена до 200 мг/сутки в течение 3 дней и 100 мг/сутки в течение 3 дней, после чего был назначен пероральный преднизолон (ППЛ; 50 мг/сутки, разделенных на две дозы каждые 3 дня). В то же время ему были назначены препараты против р-Г-КСФ, антибиотики и противогрибковые препараты. Через 69 дней после первой инфузии пембролизумаба количество нейтрофилов вернулось к нормальному уровню (белые клетки крови: 7680/мкл, нейтрофилы: 6940/мкл, гемоглобин: 10,7 г/дл и тромбоциты: 13×104/мкл). Однако у него развился тяжелый инфаркт мозга, который быстро прогрессировал, и он был направлен в неврологическое отделение и умер из-за неврологических проблем.