71-летняя пациентка потеряла 8 кг веса за несколько месяцев, потеряла аппетит и в течение нескольких недель наблюдался отек ног. Увеличенное сканирование с помощью компьютерной томографии (КТ) показало наличие правой почечной массы размером 94 мм с объемным тромбом в IVC до соединения IVC и правого предсердия, максимальный диаметр тромба 37 мм, несколько легочных узелков и парааортальную аденопатию (рис. а). Трансторакальная эхокардиография не выявила опухоли в правом предсердии. Сканирование костей не выявило метастаз. Биопсия почечной массы с помощью иглы с сердечником показала, что в основном это некротические ткани с областью ясного клеточного РПК (ccRCC) (рис. а). Иммуногистохимический анализ показал, что PD-L1 не экспрессировался на опухолевых клетках (рис. b). Пациентка не подходила для радикальной операции, поскольку ее статус по шкале Karnofsky (KPS) был 40. Системная иммунотерапия была назначена для метастатического РПК на основе плохого риска классификации Международного консорциума по метастатическому РПК (IMDC), включая KPS < 80%, диагноз до интервала лечения < 1 год, анемия и гиперкальцемия. После 2 циклов терапии nivolumab и ipilimumab, КТ показало, что первичная опухоль была стабильной диаметром 94 мм, а легочные узелки были не обнаружены, за исключением одного в правом нижнем легочном ложе, но тромб опухоли был расширен в правое предсердие. Терапия nivolumab и ipilimumab была заменена монотерапией пазопанибом из-за прогрессирования заболевания (рис. b). У пациентки было заметное улучшение по шкале Karnofsky до 70 и исчезновение отека ног и потери аппетита. Последующее КТ через 4 месяца после лечения показало, что масса в почках уменьшилась до 84 мм в диаметре, а все узелки в легких были не обнаружены. Тромб опухоли в правом предсердии также не был обнаружен, но его кончик оставался на уровне 3. Диаметр IVC у отростка почечной вены был 15,6 мм. Полного закрытия IVC не наблюдалось (рис. с,). После 2 циклов терапии ниволумабом и ипилимумабом и пазопанибом в течение 5 месяцев ей была проведена правосторонняя нефрэктомия и тромбэктомия IVC. Хирургический метод описан ниже. Хирург-кардиолог подключил правую верхнюю руку и правую бедренную вену для подготовки к экстракорпоральному кровообращению. Был сделан средний разрез к xiphoid, а также chevron разрез. Была открыта правая почка и IVC. Область вокруг почки и IVC имела сильные спайки. Правая почечная артерия была лигирована на aortocaval. Был подтвержден тромб опухоли между общим бифуркационным соустьем подвздошной вены и диафрагмой с помощью эхографического изображения, но никакого тромба опухоли не наблюдалось в правом предсердии. Хирург-хирург подключил триадную вену. Кроме того, был сделан разрез в эпикардиуме, а IVC была подсоединена выше диафрагмы. Так как не наблюдалось изменения артериального давления, когда IVC была подсоединена выше диафрагмы, было принято решение выполнить нефрэктомию без использования экстракорпорального кровообращения. Триада была подсоединена с помощью Pringle, а IVC (выше диафрагмы и на общей бифуркации подвздошной вены) была подсоединена. Стенка сосуда была разрезана в бифуркации почечной вены и IVC для обеспечения тромба опухоли. Тромб опухоли был удален вручную из стенки IVC. Однако между тромбом опухоли и стенкой IVC были обнаружены плотные спайки. IVC была резецирована ниже подвздошной вены до бифуркации IVC. К сожалению, кончик тромба не мог быть удален. Так как кончик тромба был макроскопически прочным некротическим тканью, не было выполнено никакого дополнительного иссечения. Операция длилась 9 часов, а объем кровотечения составил 3000 мл. Не было никаких хирургических осложнений. КТ и трансторакальная эхокардиография через 1 неделю после операции не выявили метастатических находок и только массу внутри IVC около правого предсердия. Лечение после операции не было выполнено, так как мы диагностировали массу как не имеющую жизнеспособных клеток по патологическим находкам. Через 1 год после операции масса не изменилась и не было отмечено метастатических поражений. В конечном итоге патологический диагноз был ccRCC (7,5 см, Международный союз патологов урологии [ISUP] Grade 3). Макроскопические находки показали светло-желто-коричневый цвет в области маржи и обширный некроз во внутренних красных и желтых областях (рис. а). Гистологически, опухолевые клетки с прозрачной цитоплазмой и круглыми ядрами наблюдались на границе поражения. Соотношение остаточной опухоли в первичной опухоли было 10-20% (рис. b, c). Тромбозная ткань опухоли была некротической и заменена популяцией гемосидерофагоцитарных макрофагов. Не наблюдалось жизнеспособных клеток. В стенке IVC опухоль не была обнаружена. Иммуногистохимический анализ показал, что PD-L1 экспрессировался на лимфоцитах и макрофагах, инфильтрирующих опухоль, но не на самих опухолевых клетках (рис. d).