57-летний кавказский пациент получил трансплантацию печени в 1998 году для лечения алкогольного цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. В 2006 году был диагностирован диффузный большой В-клеточный лимфом (посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание) и успешно лечился химиотерапией. Предыдущая медицинская история пациента также включала психическое заболевание и посттравматическую эпилепсию. Его поддерживающее иммуносупрессивное лечение состояло из такролимуса (минимальный уровень 5-6 мкг/л) и преднизона 5 мг в день. С 2014 года плановые контрольные обследования выявили незначительное прерывистое повышение трансаминаз, что было связано с подозрением на употребление алкоголя. В августе 2016 года у пациентки появилась асцит и лабораторные данные дисфункции трансплантата (INR 1,3, альбумин 34 г/л, общий билирубин 47 мкмоль/л, креатинин 99 мкмоль/л), без каких-либо признаков энцефалопатии. Стадия по Чайлд-Пью и оценка MELD были B9 и 14, соответственно. Трансаминазы были умеренно повышены (ALT 63 U/l, AST 110 U/l) и были связаны с некоторой степенью холестаза (щелочная фосфатаза 240 U/l, γ-GT 502 U/l). Инфекции гепатита В и гепатита С, а также цитомегаловирусные инфекции были исключены с помощью ПЦР. Не было значительного увеличения ДНК вируса Эпштейна-Барра, которая оставалась в обычном диапазоне для пациента (24 000 cp/ml). Серологические исследования на антитела IgM и IgG к вирусу гепатита Е были положительными, как и результаты ПЦР на РНК гепатита Е в плазме (7,0 log10 IU/ml). Анализ последовательности показал наличие инфекции кроличьим гепатитом Е (генотип 3ra) []. Положительную РНК гепатита Е можно было найти ретроспективно в сохраненном образце сыворотки от 2014 года, что подтверждает диагноз декомпенсированного цирроза трансплантата из-за хронического гепатита Е. Такролимус был уменьшен до уровня около 2 мкг/л, вместе с преднизоном 5 мг в день. Однако, поскольку РНК гепатита Е не уменьшилась, РБВ был введен в сентябре 2016 года, с уровнем около 1129-3700 нг/мл. При этом лечении функции печени нормализовались и произошло полное разрешение асцита. РНК гепатита Е снизилась, но достигла плато в 3 log10 IU/ml после 12-16 недель терапии РБВ (рис. ). Таким образом, SOF 400 мг в день был добавлен на основе сострадательного использования с февраля по июль 2017 года, т.е. в общей сложности на 24 недели. Вскоре после введения SOF РНК гепатита Е стала неопределимой в плазме и оставалась такой в течение всего периода комбинированной терапии (рис. ). Минимальные уровни основного метаболита SOF GS-331007 находились в ожидаемом диапазоне концентрации для пациента с умеренно нарушенной функцией почек (332–1966 нг/мл). РНК гепатита Е в кале стала отрицательной через 2 месяца после введения SOF, но положительный результат наблюдался через 2–3 месяца, ближе к концу комбинированной терапии. В июле 2017 года SOF был прекращен. Несмотря на поддержание RBV, это привело к повторному появлению РНК гепатита Е в плазме и кале. После прекращения RBV в конце февраля 2018 года, виремия гепатита Е оставалась относительно низкой в течение примерно 3 месяцев (диапазон, 3,7–4,8 log10 IU/ml), но снова значительно увеличилась до 6,1 log10 IU/ml в июле 2018 года. Следовательно, лечение RBV было возобновлено в августе 2018 года, с медленным снижением РНК гепатита Е в плазме и кале, которые оба стали неопределимыми в конце ноября 2018 года, т.е. после более чем 3 месяцев (рис. ). Пациент сейчас хорошо себя чувствует и все еще находится на лечении RBV на момент написания этого доклада в январе 2019 года. Последовательность полимеразы открытого читательного поля 1 в пробах плазмы, полученных до (август 2016 г.) и после лечения РБВ (июль 2018 г.), показала, как и ожидалось для кроличьего гепатита В (генотип 3ra), наличие ранее существовавшей лизины в аминокислотной позиции 1634, которая сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. Интересно, что среди других наблюдаемых изменений аминокислот, в позиции 1383 (K1382 N) была отмечена замена аспарагина на лизин. Как ранее существовавшая лизин в позиции 1634, так и замененный аспарагин в позиции 1383 были ранее идентифицированы у пациентов с неудачным лечением РБВ (обзор в ref. []) В заключение, SOF, по-видимому, оказывал некоторый противовирусный эффект во время комбинированной терапии, что привело к отрицанию РНК HEV в плазме. Однако устойчивого вирусного клиренса достичь не удалось.