Ранее здоровый 86-летний сунданский мужчина без сопутствующих заболеваний был госпитализирован в общую палату нашей больницы с мучительной болью в правом бедре и колене после падения. Наш пациент весил 65 кг и был ростом 165 см. При поступлении он был полностью в сознании, а результаты его радиологических исследований были нормальными. Были введены внутривенные анальгетики и нервные блоки, и пациент оставался в больнице в течение 12 дней сестринского ухода. На 12-й день развилась индурация и покраснение места внутривенного катетера, которые быстро прогрессировали до некротической и гнойничковой ткани в течение 12 часов (рис. ). Была взята культура раны, и была быстро начата внутривенная антибактериальная терапия; тем не менее, состояние пациента ухудшилось на 14-й день его госпитализации, и он стал вялым. Наш пациент был переведен в отделение интенсивной терапии с следующими гемодинамическими параметрами: артериальное давление 107/46 мм рт.ст., среднее артериальное давление (САД) 66 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 88 ударов в минуту (удар в минуту), частота дыхания 21 дыхание в минуту, насыщение кислородом 100% через 5-литровую носовую канюлю. Он оставался без лихорадки. Полный анализ крови показал гемоглобин (Hgb) 1,94 г/дл (референтный диапазон 11,70–15,50 г/дл), гематокрит (Hct) 32,35% (референтный диапазон 35,00–47,00%), лейкоциты 20 550/мм3 (референтный диапазон 3600–11 000/мм3), тромбоциты 137 700/мкл (референтный диапазон 150 000–440 000/мкл), С-реактивный белок 199,90 мг/л (референтный диапазон 0,00–3,00 мг/л), и прокальцитонин (PCT) 37,00 нг/мл (референтный диапазон <0,5 нг/мл). Другие уровни были зарегистрированы как аланин аминотрансфераза 13 U/L (референтный диапазон 0–55 U/L), аспартат трансаминаза 12 U/L (референтный диапазон 5–34 U/L), мочевина 126,0 мг/дл (референтный диапазон <50 мг/дл), креатинин 2,42 мг/дл (референтный диапазон 0,5–1,1 мг/дл), Na+ 131 мЕк/л (референтный диапазон 135–145 мЕк/л), K+ 6,2 мЕк/л (референтный диапазон 3,5–5 мЕк/л), Cl− 101 мЕк/л (референтный диапазон 96–110 мЕк/л), и случайный уровень глюкозы в крови 114 мг/дл. Был поставлен диагноз некротизирующий фасциит с сепсисом, острая почечная недостаточность 2-й стадии и гиперкалиемия. Пациенту давали 1 грамм внутривенного цефоперазона дважды в день и 400 мг моксифлоксацина один раз в день. Гиперкалиемия пациента была обработана с помощью 25 единиц инсулина и 100 мл 40% раствора декстрозы в течение 2 часов. Была вставлена назогастральная трубка, и желудок пациента был развёрнут. Был вставлен центральный венозный катетер, и были взяты культуры из крови, мочи и мокроты. Тем не менее, состояние пациента ухудшилось. Он перестал реагировать на стимулы, частота дыхания составляла 38 вдохов в минуту, и заметно использовались вспомогательные мышцы. Его насыщение кислородом составляло 88% при использовании маски для неинвазивной вентиляции легких объемом 15 л; его центральное венозное давление (ЦВД) составляло 5 мм рт. ст.; его артериальное давление составляло 90/60 мм рт. ст. (МАП 70 мм рт. ст.); и у него наблюдалось электрокардиографическое фибрилляция предсердий с быстрой желудочковой реакцией и частотой сердечных сокращений 140–160 ударов в минуту. Анализ газов артериальной крови выявил дыхательную ацидоз с pH 7,029, парциальное давление углекислого газа (рСО2) 77,9 мм рт. ст., парциальное давление кислорода (рО2) 94 мм рт. ст., НСО3 − 20,9 мэкв/л, избыток основания −10 мэкв/л, и лактат сыворотки 3,3 ммоль/л (референтный диапазон <0,6–2,2 ммоль/л). Артериальное давление пациента продолжало падать и достигло 60/30 мм рт.ст. (МАП 40 мм рт.ст.), после чего произошло несколько эпизодов брадикардии от 140 до 70 ударов в минуту, несмотря на введение 500 мл коллоида и 100 мл 20% альбумина. Таким образом, были начаты введение норадреналина в дозе 0,5 мкг/кг/минута и добутамина в дозе 10 мкг/кг/минута. В отделении интенсивной терапии пациент получил общую подачу жидкости в объеме 4644 мл с диурезом 55 мл/ч и жидкостным балансом +3540 мл/20 ч. Пациента срочно перевели в отделение интенсивной терапии, где ему сделали интубацию и установили механическую вентиляцию легких. Ему назначили режим адаптивной вспомогательной вентиляции с положительным конечным экспираторным давлением 5 см H2O и фракцией вдыхаемого кислорода 0,5. В это время его артериальное давление упало до 80/50 мм рт.ст. (МАП 60 мм рт.ст.), а его CVP составляла 16 мм рт.ст. Норадреналин был увеличен до 0,8 мкг/кг/минута, а добутамин до 3 мкг/кг/минута, на что он отреагировал. Его артериальное давление поддерживалось на уровне 115/60 мм рт.ст. (МАП 78 мм рт.ст.); его сердечный ритм составлял 110–120 ударов в минуту; и его CVP составляла 12 мм рт.ст. Через два часа после интубации анализ газов крови показал pH 7,28, pCO2 39,6 мм рт.ст., pO2 112,5 мм рт.ст., HCO3 19,1 мэкв/л, избыток основания −6,9 мэкв/л и уровень лактата, уменьшающийся до 2,27 ммоль/л. Рентгенография грудной клетки выявила пятнистые инфильтраты в нижних областях легких с кардиоторакальным соотношением 61% (рис.), а эхокардиография выявила фракцию выброса 67% без аномалий движения стенки желудочка. Была проведена непрерывная анальгезия и седация с инфузией морфина и мидазолама, а жизненно важные показатели пациента стабилизировались. Повторный анализ крови показал незначительные изменения, за исключением увеличения мочевины и креатинина до 159,5 мг/дл и 2,74 мг/дл соответственно. Уровни ПЦТ пациента повысились до 97,60 нг/мл, и антибиотики были заменены на меропенем 1 г каждые 8 ч, моксифлоксацин 400 мг один раз в день и 200 мг флуконазола дважды в день. В то время наш пациент получал 1000 ккал/500 мл парентерального питания через интермиттирующие болюсные назогастральные питательные трубки. На второй день результаты культуры раны выявили рост Streptococcus pyogenes, и меропенем был заменен на 400 мг тейкопланина ежедневно вместе с моксифлоксацином, на основании результатов чувствительности к антибиотикам. Культуры из крови и мочи пациента не выявили роста, тогда как культура мокроты выявила рост Candida albicans, и был возобновлен режим флуконазола. Анализ крови пациента нормализовался с pH 7.38, pCO2 40.6 мм рт.ст., pO2 138.8 мм рт.ст., HCO3 16,6 мэкв/л, избыток основания −3,9 мэкв/л и лактат сыворотки 1,3 ммоль/л. Его артериальное давление было стабильным на уровне 110/50 мм рт. ст. (МАП 70 мм рт. ст.); его частота сердечных сокращений была 100−120 ударов в минуту с фибрилляцией предсердий; и его CVP составляла 12 мм рт. ст. Введенный внутривенно амиодарон в дозе 150 мг в течение 10 минут, после чего была проведена непрерывная инфузия в дозе 150 мг в течение 12 часов. Раневое дебридмент и некротомия были выполнены на второй день. Однако через 1 час после дебридмента артериальное давление пациента упало до 50/30 мм рт.ст. (МАП 38) при частоте сердечных сокращений 100 ударов в минуту. Был введен болюс из 100 мл физиологического раствора вместе с норадреналином в дозе 0,8 мкг/кг/минута и эпинефрином в дозе 8 мкг/кг/минута. Вливание амиодарона было прекращено. Жизненно важные показатели пациента постепенно улучшились, а эпинефрин был медленно снижен, а затем полностью прекращен через 2 часа. Поддержка жидкости была проведена в дозе 40 мл/ч физиологического раствора с общим ежедневным потреблением жидкости 3850 мл, диурезом 70 мл/ч и ежедневным балансом жидкости +1255 мл. На третий день психическое состояние пациента резко улучшилось; он мог реагировать на инструкции, а его жизненно важные показатели оставались в пределах нормы. Режим и настройки вентилятора оставались неизменными, и пациент активно дышал с хорошей синхронностью с вентилятором. Полный анализ крови показал Hgb 9,9 г/дл (референтный диапазон 11,70–15,50 г/дл), Hct 24,5% (референтный диапазон 35,00–47,00%), WBC 24 190/мм3 (референтный диапазон 3600–11 000/мм3), а уровень PCT снизился до 83,46 нг/мл. Его коагуляционный профиль показал Plt 149 000/мкл (референтный диапазон 150 000–440 000/мкл) с протромбиновым временем (PT) 13,60 секунд, международным нормализованным соотношением (INR) 1,15, активированным частичным тромбопластином (aPTT) 55,40 секунд и D-димером 5,36 нг/мл. Его мочевина немного снизилась до 151,7 мг/дл (референтный диапазон <50 мг/дл); его креатинин был 1,84 мг/дл; и его сывороточный альбумин был 2,88 мг/дл (референтный диапазон 3,5–5,3 мг/дл). Энтеральное питание возобновили, поскольку не было отмечено остаточной желудочной жидкости, а поддерживающая жидкость использовалась в виде нормального физиологического раствора в 20 мл/ч с норэпинефрином, дозированным до 0,01 мкг/кг/минута. Общее ежедневное потребление жидкости составило 2198 мл с диурезом 91 мл/ч и остаточным балансом жидкости −967 мл. На четвертый день инфузия вазопрессора была прекращена. Пациент оставался без лихорадки и реагировал на лечение; следовательно, было начато отключение от механической вентиляции. Его жизненно важные признаки оставались стабильными на протяжении всего процесса отсоединения, с артериальным давлением 110/70 мм рт.ст. (МАП 83 мм рт.ст.), частотой сердечных сокращений 85–90 ударов в минуту и CVP 9 мм рт.ст. Его физическое обследование выявило ясные звуки в легких, подтвержденные четким рентгеновским снимком грудной клетки, а результаты его анализа артериальной крови были в пределах нормы. Используемая поддерживающая жидкость была нормальным физиологическим раствором в 40 мл/ч с общим ежедневным вводом жидкости 2610 мл, диурезом 100 мл/ч и балансом жидкости −765 мл. На пятый день пациента вывели из интубации. Его жизненно важные показатели оставались стабильными в течение 1 часа после интубации с частотой дыхания 18 вдохов в минуту и CVP 10 мм рт.ст., а анализ газов артериальной крови показал pH 7.428, pCO2 26.4 мм рт.ст., pO2 173.1 мм рт.ст., HCO3 − −17,8 мэкв/л, и базовый избыток −5,1 мэкв/л. Повторный анализ крови показал Hgb 10,28 г/дл, Hct 31%, WBC 17 380/мм3, и Plt 114 000/мкл. Другие показания были PT 14,60 секунд, INR 1,24, aPTT 43,80 секунд, и D-димер 5,90. Уровень мочевины пациента был 130,9 мг/дл, и его уровень креатинина был 1,24 мг/дл. Его назогастральная трубка была удалена, и он начал принимать пищу перорально. Нормальный физиологический раствор давали по 20 мл/ч с общим ежедневным потреблением жидкости 2562 мл, диурезом 148 мл/ч, и ежедневным балансом жидкости −1998 мл (рисунок). На шестой день его выписали в общую палату. Нормальный физиологический раствор давали по 20 мл/ч с общим ежедневным потреблением жидкости 1858 мл, диурезом 143 мл/ч и ежедневным балансом жидкости −2537 мл (таблица). Был выписан приказ о завершении его 10-дневного курса внутривенного приема моксифлоксацина и его 14-дневного курса внутривенного приема тейкопланина, и он был выписан домой после 10 дней лечения в общей палате без каких-либо негативных последствий. На протяжении всего пребывания наш пациент получал метоклопрамид, ингибиторы протонного насоса и ежедневный небулайзерный сальбутамол и муколитические средства. Эндотрахеальное отсасывание проводилось по мере необходимости через устройство с закрытой системой. Кроме того, профилактика тромбоза глубоких вен проводилась с использованием компрессионных чулок и пневматического устройства. Рана обрабатывалась тщательно с ежедневным сменой повязки, и ее заживление значительно продвинулось. Ежедневный баланс жидкости рассчитывался с учетом поступления жидкости, поскольку все жидкости вводились внутривенно или через назогастральный путь, а также продуктов метаболизма, которые составляли одну треть от значения нечувствительной потери воды (325 мл/день). Выделение жидкости рассчитывалось как жидкость, собранная из мочи, дренажа раны, назогастральных жидкостей и нечувствительной потери воды, которая составляла 15% от веса тела в миллилитрах (975 мл/день) (рис.