64-летняя белая женщина с историей плоскоклеточного рака I стадии в правом среднем легком, пересадка почки после мембранного гломерулонефрита, история предыдущего ВТЭ, гипертония, хроническая обструктивная болезнь легких и хроническая болезнь почек IV стадии обратилась в отделение неотложной помощи для лечения глубокого венозного тромбоза. Пациентка была направлена ее пульмонологом после получения амбулаторных, нижне-поясничных венозных ультразвуковых изображений ранее в тот же день. Пациентка была недавно госпитализирована из-за эпизода пневмонии и выписана за две недели до этого, во время которой ее варфарин был прекращен по неясным причинам; ее история плоскоклеточного рака I стадии (T1a, N0) была минимально рассмотрена во время этого приема. Пациентка не была на позитронно-эмиссионной томографии для оценки ее опухолевой стадии почти за 10 месяцев. Кроме того, ее самые последние онкологические записи за шесть месяцев до этого после двух курсов стереотаксической абляционной радиотерапии продемонстрировали стабильную компьютерную томографию (КТ) грудной клетки и рекомендовали наблюдение КТ через шесть месяцев. Однако КТ брюшной полости, полученная за три недели до ее визита в отделение неотложной помощи для оценки урологической патологии, показала неспецифическую гиподенсию печени размером 1,9 см, что потенциально касалось метастатического заболевания. В день оценки ЭД она отметила отечность правой нижней конечности без покраснения и боль в правой ноге, которая затрудняла ходьбу. Она отрицала слабость или потерю чувствительности, дисфункцию мочевого пузыря или кишечника, головную боль, лихорадку, боль в грудной клетке, одышку и все другие обследования. Состояние пациента было в целом нормальным: температура тела была нормальной (36,2° C), частота сердечных сокращений — 81 ударов в минуту, частота дыхания — 16 вдохов в минуту, артериальное давление — 136/82 миллиметров ртути (мм рт. ст.) и насыщение кислородом — 97% при комнатном воздухе. Физическое обследование пациентки было примечательным: мягкая болезненность в задней части правой верхней, средней и нижней части ноги, с неповрежденным дистальным нервно-сосудистым статусом. Не было никакого эритемы или отека. Остальная часть ее физического обследования была в целом нормальной, включая неврологическое обследование без каких-либо дефицитов. Лабораторные данные пациентки были примечательны: креатинин 2,07 миллиграмма на децилитр (мг/дл) (нормальный диапазон 0,57–1,00 мг/дл) и расчетная скорость клубочковой фильтрации 25 (нормальный диапазон >58), повышенное количество лейкоцитов 13,2 тысяч (К)/микролитр (мкл) (нормальный диапазон 3,4–10,8 К/ мкл), количество тромбоцитов 96 К/мкл (нормальный диапазон 150–379), протромбиновое время 13 секунд (нормальный диапазон 9,1–12,0), международное нормализованное соотношение (МНС) 1,26 (нормальный диапазон 0,80–1,20) и частичное тромбопластиновое время 27,6 секунд (нормальный диапазон 24,4–31,4). Проведенные при поступлении в отделение неотложной помощи исследования вен нижних конечностей с помощью допплеровского аппарата продемонстрировали острое глубокое венозное окклюзионное заболевание двусторонних подкожных вен и правой общей бедренной вены в дополнение к острой поверхностной окклюзии правой большой подкожной вены. Учитывая, что у пациентки ранее был тромбоз глубоких вен, она перенесла трансплантацию почки и у нее были обнаружены двусторонние тромбозы глубоких вен, были проведены консультации с отделением сосудистой хирургии и трансплантации; оба отделения рекомендовали начать внутривенное вливание гепарина для полного антикоагуляционного лечения. Были начаты внутривенное вливание гепарина и капельное вливание. Был проведен консультации с врачом-терапевтом, который согласился с планом терапевтического вливания гепарина и отметил, что пациентка теперь будет нуждаться в пожизненной антикоагуляции, учитывая, что это был ее второй эпизод тромбоза глубоких вен. Были проведены консультации с отделением гематологии/онкологии, но пациентку не осмотрели в день госпитализации. Пациентке вскоре после начала вливания гепарина была проведена КТ грудной клетки без контраста для оценки наличия персистирующей пневмонии. Это исследование показало увеличение гепатомы, что согласуется с метастатическим заболеванием, диаметр которого увеличился с 1,9 см до 2,4 см за предшествующие три недели. Спустя шесть часов после поступления пациентка заболела головной болью. Спустя два часа у неё появилась летаргия и спутанность сознания, которые развивались в течение нескольких минут до комы. У пациентки была тахипноэ, анизокория и гипертензия со систолическим артериальным давлением 200 мм рт. ст. Врач-специалист прекратил капельницу с гепарином, вызвал код для интубации, назначил протамин и перевел пациентку в отделение интенсивной терапии. Был проведен не контрастирующий КТ-сканирование головы для оценки подозреваемого внутричерепного кровоизлияния (ВЧК). КТ-сканирование показало обширное правое теменное/темпоральное/затылочное кровоизлияние и правое субдуральное гематома, сопровождающееся смещением средней линии вправо-влево на 1,8 см, грыжей мозгового ствола и контралатеральным сдавлением мозга ( и ). Рентгенолог не рассматривал потенциальную метастатическую этиологию её кровотечения. Была проведена консультация с нейрохирургической службой, и семье пациента была предложена краниотомия, но она была отклонена после консультации о вероятном «неблагоприятном прогнозе» пациента даже после вмешательства. Вместо этого семья пациента решила использовать меры по облегчению состояния. Пациента вывели из искусственной вентиляции легких в тот же день, а вскоре после этого он умер.