71-летний мужчина жаловался на потерю аппетита за 6 месяцев до его визита в нашу больницу, потерял 9 кг веса за 2 месяца и имел белые стулья, поэтому он был доставлен к врачу-консультанту. Пациент был направлен в нашу больницу для тщательного обследования и лечения. У него не было истории болезни или семейной истории злокачественных заболеваний. Он имел привычку пить и курить примерно 15 сигарет в день. На первичном осмотре он жаловался на потерю аппетита и физическую усталость. Анализы крови были в норме, включая карциноэмбриональный антиген (CEA) 2,4, IgG4 51,1. Углеводный антиген 19-9 (CA 19–9) был слегка повышен до 49,7. Расширенная компьютерная томография (КТ) выявила стеноз в третьей части двенадцатиперстной кишки, расширение основного панкреатического протока и атрофию головки поджелудочной железы (рис. А, В). Была также проведена верхняя гастроинтестинальная (GI) эндоскопия, которая выявила один-третий окружной слизистый дефект от анальной стороны основной дуоденальной папиллы до нижней дуоденальной углы, который легко кровоточил (фиг. C). Была проведена биопсия из того же места. Был отмечен сильный стеноз от нижней дуоденальной углы до третьей части, и эндоскоп не мог пройти через него. Контрастное вещество также не могло пройти через стеноз и возвращалось в желудок (фиг. D). Биопсия выявила воспаленную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, и не было обнаружено злокачественных клеток. Как описано выше, первоначальные результаты обследования были подозрительными на стеноз двенадцатиперстной кишки, вызванный опухолью двенадцатиперстной кишки или опухолью головки поджелудочной железы. Кроме того, для тщательного обследования была проведена эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). Главный панкреатический проток был стенозирован в области головки поджелудочной железы, диаметр которой составлял примерно 10 мм в области перехода к телу головки поджелудочной железы. Гипоэхогенная область в глубокой части головки поджелудочной железы, диаметр которой составлял примерно 20 мм, была подозреваемой в сужении главного панкреатического протока, но оценка опухоли была затруднена. Мы рассматривали возможность проведения эндоскопической ультрасонографии с тонкой иглой (ЭУС–ТИ) в той же области; однако наличие артефакта затрудняло проведение детальной оценки. Кроме того, стеноз в третьей части двенадцатиперстной кишки затруднял обеспечение безопасного хирургического поля для пункции. Поэтому ЭУС–ТИ была невозможна по техническим причинам. Хотя дооперационная гистологическая диагностика была невозможна, мы диагностировали рак головки поджелудочной железы или рак двенадцатиперстной кишки на основании результатов визуализации. Что касается плана лечения, поскольку у пациента, по прогнозам, был прогрессирующий рак на основании результатов дооперационной расширенной КТ и GI эндоскопии, и у пациента продолжались проблемы с приемом пищи из-за стеноза двенадцатиперстной кишки, мы решили выполнить панкреатодуоденэктомию с сохранением привратника (PPPD) в качестве диагностического лечения. Интраоперационные данные: после вскрытия брюшной полости брюшное пространство не имело явных уплотнений или асцитов. Метастазы в печени и перитонеальное распространение отсутствовали, что было подтверждено детальным внутрибрюшным наблюдением. Первоначально была проведена быстрая цитология перитонеального лаважа, и результаты были отрицательными. На третьем отделе двенадцатиперстной кишки была пальпируемая твердая масса, а на серозной поверхности в частично дистальном направлении был замечен белый узел. Визуальное обследование показало, что рак двенадцатиперстной кишки был более вероятным диагнозом. Кроме того, на этом этапе не было отмечено неоперабельного компонента. ПППД была проведена в соответствии с графиком без проведения внутриоперационной быстрой патологии диагностики. Мезентерий поперечной кишки был частично резецирован. Не было отмечено явных увеличений лимфатических узлов. ПППД, диссекция лимфатических узлов D2 и модифицированная процедура Чайлда (время операции 5 ч 44 мин; объем кровотечения 610 мл) были проведены без проблем. Резецированный образец показал опухоль размером 40 × 30 мм на нисходящей части двенадцатиперстной кишки, немного дистальнее папиллы Ваттера, и на серозной поверхности этого же участка наблюдалось белое утолщение стенки двенадцатиперстной кишки (рис. А). Исходные данные гистопатологии: первичный карцином дуоденала, pT4, pN2(#12b,#17a,#17b), cM0, pStage IIIB (Union for International Cancer Control 8th edition), внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазма (IPMN). 14-миллиметровая плоская выпуклость выступала в просвет на дистальной стороне папиллы Ватера и трубчатого развития, похожего на гастродуоденальную железу. На том же участке наблюдался инфильтративный рост клеток карциномы с преобладающим компонентом хорошо-плохо дифференцированной трубчатой аденокарциномы под нормальной дуоденальной слизистой оболочкой (фиг. В, С). Не-тумозная дуоденальная эпителия наблюдается в верхнем правом углу изображения, показывая непрерывный инфильтрат внутримышечного гиподенсого поражения в субмукозном слое дуоденального эпителия (фиг. В). Кроме того, иммуноцитохимия того же участка показала, что MUC5AC, который окрашивал эпителий желудочной крипты, был диффузно положительным в интрамукозном и опухолевом инфильтрированном участке, тогда как MUC6 был отрицательным до частично положительного в слизистой оболочке и положительным примерно в 50% инфильтрированного участка. (фиг. D, E). MUC2 был отрицательным во всех случаях. Эти патологические находки указывали на наличие переходного участка между эктопической желудочной слизистой оболочкой и нормальной слизистой оболочкой в дуоденальном поражении. Не было обнаружено злокачественного поражения поджелудочной железы, а вокруг папиллы Ватера наблюдалось инфильтрация раковых клеток, но не вокруг стенозного участка главного панкреатического протока. Напротив, IPMN был отмечен в панкреатическом протоке, который был покрыт низко- и высоко-дифференцированным колончатым эпителием. На основании данных EUS, гипоэхогенный участок был отмечен в глубоком поражении головки поджелудочной железы. Кроме того, EUS, возможно, выявил карциному в третьей части, за пределами головки поджелудочной железы, как отмечено ретроспективным взглядом. Рак клеток не был обнаружен в области стеноза главного панкреатического протока во время патологического обследования. С точки зрения патологии, причиной стеноза главного панкреатического протока была не карцинома желудочной слизистой оболочки или головки поджелудочной железы. Очевидная причина остается неясной. Интраоперативные данные показали, что сама поджелудочная железа была твердой, и причиной, возможно, была инфильтрация воспаления, вызванного стенозом желудочного протока. Поэтому этот случай был расценен как первичный дуоденальный рак, возникший из-за эктопической желудочной слизистой оболочки. Послеоперационный курс: Пациент возобновил пероральный прием на 5-й послеоперационный день, а внутрибрюшные дренажи были удалены последовательно на 8-й послеоперационный день. Он был выписан домой на 29-й послеоперационный день без каких-либо проблем. На 38-й послеоперационный день начато лечение препаратом TS-1 (тегафур/гимерацил/отерацил калия), пероральным препаратом 5-FU, в качестве адъювантной химиотерапии. Пациент продолжает получать лечение без побочных эффектов, а значения СА19-9 были 13,5 и a10,0 на 2-й и 6-й послеоперационные дни соответственно. Он жив и не имеет рецидивов через 7 месяцев после операции.