73-летний мужчина, подозреваемый в наличии рака нижнего желчного протока, был госпитализирован в наш отдел для дальнейшего лечения. У пациента были гипертония, сахарный диабет 2 типа (СД) и мерцательная аритмия. Лабораторные данные выявили повышение общего и прямого билирубина, а также щелочной фосфатазы. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография показали стеноз нижнего желчного протока, что сильно указывало на наличие холангиокарциномы (рис. ). Трехмерная компьютерная томография (3DCT) показала опухоль общего желчного протока и полное закупоривание СМА с параллельным кровообращением гастродуоденальной артерии (ГДА) и нижней мезентериальной артерии (IMA) (рис. и а, b). Мы выполнили PD с региональной лимфаденэктомией на пациенте. Во время операции была проведена проба сдавливания GDA. До и после сдавливания GDA не было отмечено изменений в цвете кишечника или биении кровеносных сосудов (от SMA до кровеносных сосудов в мезентериальной периферии). Поэтому была выполнена резекция GDA. Диссекция мезопанкреаса была выполнена над верхней мезентериальной веной, после чего была выполнена диссекция общей желчевыводящей протоки. Оценка замороженного среза показала отрицательные границы. Окончательная гистология выявила плохо дифференцированную аденокарциному желчевыводящего протока размером 10 × 12 мм. Метастазирование лимфатических узлов не было отмечено, но была подтверждена сосудистая и периневральная инфильтрация. Была проведена международная группа по послеоперационной панкреатической свищевой болезни, степень А панкреатической свищевой болезни, но течение было неосложненным, и химиотерапия S-1 была начата с 27-го дня после операции. Пациент был выписан на 30-й день после операции. Он получил 3 месяца адъювантной химиотерапии S-1, которая была в конечном итоге прекращена из-за экземы и дисгеузии. 3DCT на 98-й и 307-й день после операции показала развитие дуги Риолана между IMA и SMA (фиг. c, d). По данным Gaujoux et al., 27 (5%) из 545 пациентов, перенесших ПГ, имели гемодинамически значимый стеноз в КА или СМА с мультидетекторной КТ []. Большинство случаев стеноза СМА и окклюзии были обусловлены атеросклерозом; стентирование СМА или шунтирование выполнялись у этих пациентов [ ]. Окклюзия СМА обычно сопровождается массивной ишемией мезентериальной артерии, но при хронической окклюзии формируются коллатеральные связи между ГДА и СМА, что сохраняет кровоток в мезентерии. Хотя было проведено несколько исследований по естественной истории бессимптомного стеноза КА/СМА, симптомы из-за ишемии возникают редко, если все три артерии (КА, СМА и СМА) не имеют выраженного стеноза [ ]. Ван Петерсен проанализировал 672 случая хронической окклюзии с КА/СМА в течение 8 лет и классифицировал коллатеральные связи мезентериальных артерий как гастродуоденальную, дугу Бюлера, Риолана и Драммонда, и описал сужение кровеносных сосудов и развитие коллатеральных путей [ ]. При выполнении ПГ у пациентов с хронической окклюзией СМА необходимо удалить ГДА. Из-за опасений ишемии кишечника необходимо заранее распознать гемодинамику коллатеральных путей. Хотя было сообщено о многих случаях ПГ для окклюзии КА, только десять случаев, включая наш случай, были сообщены у пациентов с доброкачественной окклюзией СМА, перенесших ПГ или тотальную панкреатоэктомию (таблица ). Во многих случаях основные заболевания включают гипертонию и гиперлипидемию, которые считаются вызванными артериосклерозом. В ответ на время операции пациенты, у которых стенты были применены к СМА до операции, и пациенты, у которых кровоток был оценен с помощью клеммы ГДА для подтверждения отсутствия ишемии, последовали за резекцией ГДА. Резюме коллатерального кровообращения приведено в таблице, и у всех пациентов развилось коллатеральное кровообращение дуги Риолана или Драммонда. При операции по поводу рака поджелудочной железы может быть выполнена колоректальная резекция из-за инфильтрации в кишечнике, но в случае окклюзии СМА требуется также резекция коллатерального кровообращения через СМА к средней колической артерии. В таких случаях требуется шунтирование или стентирование СМА. Мы готовились к реконструкции СМА. Причина окклюзии СМА в этом случае может быть отнесена к артериосклерозу, потому что гипертония и СДВ являются основными заболеваниями. У этого пациента мы оценили окклюзию СМА и коллатеральное кровообращение с помощью 3DCT до операции и подтвердили, что имелось коллатеральное образование от СМА, после чего была проведена ПГ. Здесь мы оценили окклюзию СМА и коллатеральное кровообращение с помощью 3DCT; коллатеральное кровообращение от СМА было подтверждено, и мы выполнили ПГ. Полезно изучить наличие или отсутствие кишечной ишемии путем зажима ГДА во время операции с помощью клеммы для артериосклероза, и ПГ можно выполнить без реконструкции СМА. В нашем случае развитие дуги Риолана или Дурмана, которые являются дугами, было подтверждено постепенно с помощью 3DCT на POD 98 и POD 307 после операции (рис.; таблица ).