77-летний гипертоник (рост 179,2 см; вес 71,4 кг) был госпитализирован для плановой расширенной правой гепатектомии из-за холангиокарциномы. Хотя пациент был пожилым, он мог бегать на лыжах без симптомов. Предварительная электрокардиограмма была нормальной, и никаких дальнейших сердечно-сосудистых обследований не проводилось. До введения анестезии электрокардиограмма (ЭКГ) с 3-июдними отведениями показала быстрое повышение депрессии сегмента ST в отведении II (рис. А), но пациент не жаловался на какие-либо ишемические симптомы. После введения эпидурального катетера на уровне Th8–Th9 была индуцирована общая анестезия с пропофолом, рокуронием, фентанилом и ремифентанилом и поддерживалась десфлураном. После плавной интубации были установлены правый радиальный артериальный катетер и центральный венозный катетер. Жизненно важные признаки до резекции печени были стабильными (рис. А), а введение жидкости было ограничено для поддержания низкого центрального венозного давления (CVP) для уменьшения кровопотери во время резекции печени. После начала резекции печени среднее артериальное давление снизилось до 50 мм рт. ст. (фиг. ), а ЭКГ показала медленное нарастание депрессии сегмента ST в отведении II (фиг. В). Авторы предположили, что гипотензия произошла из-за кровотечения и сдавления нижней полой вены хирургом. Поэтому были введены несколько доз фенилэфрина и болюс 5% альбумина. Несмотря на эти меры, гипотензия с средним артериальным давлением 50–60 мм рт. ст. сохранялась в течение примерно 30 мин. Управление гипотензией постепенно становилось затруднительным, и среднее артериальное давление снизилось до 36 мм рт. ст. (фиг. ). После этого были введены несколько доз норэпинефрина и эпинефрина, после чего была проведена непрерывная инфузия. Пациент не реагировал на это, и ЭКГ показала горизонтальную депрессию сегмента ST в отведении II (фиг. С). Трансезофагеальная эхокардиография (ТЕЭ), проведенная для диагностики причины рефрактерной гипотензии, выявила тяжелую гипокинезию передней стенки, фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) в размере 20% и тяжелую митральную регургитацию (МР) (фиг. ). Мы рассмотрели диагноз КС из-за возникновения ИМ во время операции; операция должна была быть приостановлена в середине паренхиматозной резекции. Был помещен интрааортальный баллонный насос (ИАБП) после немедленного закрытия брюшной полости, и пациент был переведен в соседнюю гибридную операционную для коронарной ангиографии (КАГ). Проба крови в это время показала 273 нг/л тропонина I и 10,1 г/дл гемоглобина. КАГ выявила тяжелую стенозную легочную артерию (ЛМА) (фиг. А). Интраваскулярная ультразвуковая эхокардиография (IVUS) выявила наличие стенотического поражения с изъязвлением в средней части ЛМА. Была проведена экстренная PCI, и окончательная КАГ показала оптимальную дилатацию стента ЛМА (фиг. В). Движение стента передней стенки миокарда и МР улучшились, а артериальное давление стабилизировалось, но насыщение кислородом снизилось до 76% (FiO2 100%), что было связано с отеком легких. Кроме того, повышенное CVP до 20 мм рт. ст. вызвало сильное кровотечение в плоскости резекции печени. Поэтому была начата экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВА-ЭКМО) для уменьшения перегрузки органов, и пациент был переведен в отделение интенсивной терапии. Во время ВА-ЭКМО вливался нефракционированный гепарин в дозе 200–400 единиц/ч для поддержания активированного времени свертывания крови в размере 160–200 с. Пациент был отлучен от ВА-ЭКМО после улучшения отека легких, через 18 ч. Гепатоктомия, которая была приостановлена, была успешно завершена через 36 ч с поддержкой IABP и инфузиями норэпинефрина (0,05 мкг/кг/ч), добутамина (5 мкг/кг/ч) и ландиолола (2 мкг/кг/ч). Пациент непрерывно кровоточил в течение 36 ч (объем 6500 мл) до повторной операции, из-за гемирезецированного паренхимы печени и применения гепарина для ВА-ЭКМО. Были перелиты 20 единиц packed red blood cells, 38 единиц замороженной свежей плазмы и 60 единиц тромбоцитарной концентрации. После повторной операции непрерывное кровотечение улучшилось. ИАБП был удален на 4-й день после операции (POD) первоначальной операции, а трахея была извлечена на 7-й день после операции (POD). Хотя пациент умер из-за сепсиса во время курса лечения послеоперационной недостаточности печени на 90-й день, он оставался свободным от любых других сердечно-сосудистых событий во время госпитализации.