77-летний некурящий мужчина с историей фибрилляции предсердий и синдрома больного синуса после установки кардиостимулятора испытывал отек, кожную сыпь и стянутую кожу. Во время первоначального физического осмотра на его лице, шее, за ушным отверстием, грудной клетке, туловище, верхних конечностях и бедрах были видны желто-коричневые папулы и уплотненные и висячие складки кожи. Он также испытывал трудности с открыванием рта. Не было отмечено никаких грубых изменений в ногтевых пластинках (то есть, ямочки и капиллярные петли), но они были присутствовали в нижних конечностях. Отек был в нижних конечностях. Биопсия кожи выявила фиброз и доброкачественную фиброцитарную пролиферацию, согласующуюся со склеромикседемой (рис. а). Колоидное окрашивание железа для отложения муцина обнаружило минимальное отложение интерстициального муцина в одной биопсии, хотя эластичное окрашивание Верхоффа-Висона выявило фрагментацию поверхностных дермальных коллагеновых пучков (рис. b и c). Окрашивание в красный цвет для отложения амилоида было отрицательным. Помимо телеангиэктазии, не было никаких доказательств сосудистых патологий или тромбозов, связанных с этими поражениями. Лабораторное тестирование сывороточных и мочевых проб выявило повышенный уровень иммуноглобулина G (IgG), согласующийся с диагнозом MGUS. Электрофорез сывороточных белков выявил общий уровень IgG 1500 мг/дл. Повышенный уровень двух IgG лямбда моноклональных антител (~ 0,4 г/дл каждый) с соотношением каппа к лямбда 0,28 был обнаружен иммунофиксацией сывороточных проб. Остальные значения крови были нормальными для гемоглобина и кальция, но функция почек пациента была немного выше нормы (уровень креатинина был 1,4 мг/дл, а расчетная скорость клубочковой фильтрации [eGFR] была 54 мл/мин/1,73 м2). Проба мочи за 24 часа была положительной для лямбда бене-джес-протеина в концентрациях, слишком низких для количественного определения иммунофиксацией. Хотя скелетный осмотр был отрицательным для литических поражений, биопсия костного мозга содержала 4,7% зрелых плазматических клеток. Дополнительная диагностика не выявила многосистемного поражения с склеромикседемой; первоначальное спирометрическое тестирование и диффузная легочная емкость для окиси углерода (DLCO) находились в пределах нормы. Эхокардиограмма показала, что у пациента была диастолическая дисфункция, но в остальном левая и правая сердечная функция и размер были нормальными, а систолическое давление в легочной артерии составляло 27 мм рт.ст. Пациента поместили на внутривенное лечение иммуноглобулином G в дозе 40 г/мл, который вводился каждые 6 недель, с ежедневным режимом приема 60 мг преднизона и 200 мг гидроксихлорохина дважды в день. У пациента значительно улучшились кожные симптомы, а спустя 8 недель его режим приема преднизона был снижен до 5 мг в день. Пациент также начал принимать талидомид в начальной дозе 100 мг в день. Его уровень IgG снизился до 600 мг/дл после одного года поддерживающей терапии с этим режимом. В течение следующих 4 лет после диагностики склеромикседемы у пациентки произошло три рецидива дерматологических симптомов, которые становились все более серьезными. Эпизоды острых симптомов лечились с помощью бустерной дозы и постепенного снижения стероидных препаратов (преднизолон в дозе 60 мг ежедневно до исчезновения симптомов, затем быстрое снижение до поддерживающей дозы 5 мг ежедневно) и увеличения дозы IVIG. Лечение талидомидом было прекращено 2 года спустя из-за невропатии, а лечение гидроксихлорохином было признано неэффективным для улучшения симптомов. В течение этого периода времени общий уровень IgG у пациентки медленно повышался до 1700 мг/дл с одновременным повышением уровня моноклональных протеинов лямбда от 0,4 до 0,5 мг/дл и от 0,6 до 0,7 мг/дл. Через четыре года после постановки диагноза у него возник острый эпизод кожных симптомов и тяжелая одышка. В сыворотке крови были обнаружены сильно повышенные уровни мозгового натрийуретического пептида (БНП) (2650 пг/мл), что свидетельствует о сердечном напряжении, а эхокардиографический анализ выявил увеличенное правое сердце с пониженной систолической функцией и повышенное систолическое давление в легочной артерии, которое оценивалось в 70 мм рт.ст. Функция и размер левого желудочка были нормальными. Ненормальная легочная гемодинамика (в мм рт.ст.) была измерена катетеризацией правого сердца, в частности, давление в легочной артерии составляло 66/30/42, давление в клиновидной ямке 12, давление в правом желудочке 66/15 и давление в правом предсердии 13. Сопротивление легочных сосудов оценивалось в 8,2 международных единиц (МЭ), а сердечный выброс был повышен до 3,65 л/мин. Тестирование легочной функции выявило низкий уровень DLCO в 50%. Компьютерная томография грудной клетки исключила эмболию и паренхиматозное заболевание легких как факторы, способствующие увеличению размеров правого сердца и легочной гемодинамики. Дополнительное лабораторное тестирование сывороточных белков выявило повышенный уровень белков IgG (3670 мг/дл) и двух моноклональных белков лямбды (1,6 г/дл и 1,3 г/дл). Последующая биопсия костного мозга выявила примерно 10% нормальных клеток плазмы, которые считались реактивными к основному склеромикседему пациента. На основании сердечно-сосудистых, легочных и гематологических анализов пациенту был поставлен диагноз обострения склеромикдемы с сопутствующей легочной артериальной гипертензией (ЛАГ). Первоначально ему был назначен двойной режим лечения ЛАГ, состоящий из 40 мг тадалафила один раз в день и 5 мг амбрисентана ежедневно, который позже был увеличен до 10 мг ежедневно. В дополнение к увеличению дозы амбрисентана, ежедневная доза 40 мг лазикса была добавлена к режиму лечения ЛАГ. Лечение склеромикдемы было оптимизировано с добавлением химерных антител против CD20 (ритуксимаб) в дозе и частоте, аналогичной протоколу для лечения ревматоидного артрита, в частности 1 г ритуксимаба в дни 1 и 15 цикла лечения в течение 24 недель для общего режима трех циклов. Была также назначена бустерная дозированная доза преднизона (60 мг, уменьшенная в течение следующих 8 недель). В течение следующего года ингаляционный трепостинил (вазодилататор) был добавлен к режиму лечения ЛАГ для стойкого повышения систолического давления в легочной артерии до 42 мм рт.ст. и нагрузки на правую сторону сердца при сердечной эхографии. При этом режиме лечения острые симптомы пациента улучшились, и он сохранил функциональный статус II класса по Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Хотя уровень BNP в сыворотке пациента снизился до 300 пг/мл, эхокардиографический анализ продолжал показывать депрессию функции правого сердца и повышенное легочное артериальное давление 43 мм рт. ст. Полисомнографический анализ показал, что у пациента развилась обструктивная апноэ сна (индекс апноэ-гипопноэ [AHI] 24 события/час), и он впоследствии лечился с помощью непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) 10 см рт. ст. Интравенозная терапия простациклином была рассмотрена для лечения ЛАГ, но пациент отказался. Последующий анализ иммуноглобулинов показал снижение уровня IgG (2060 мг/дл). Несмотря на поддерживающую терапию с помощью IVIG и ритуксимаба, у пациента развилось новое тяжелое рецидивирование его кожных симптомов и ухудшение одышки через 6 лет после диагностики склеромикседемы (2 года после диагностики ЛАГ). Последующее эхокардиографическое обследование выявило новую левожелудочковую кардиомиопатию с фракцией выброса 40%, постоянное повышение легочного артериального давления до 44 мм рт.ст. и постоянное расширение правого желудочка. Уровни сывороточного BNP были повышены до 631 пг/мл, а уровни IgG повысились до 3420 мг/дл при одновременном повышении двух моноклональных протеинов лямбды до 1,48 и 0,37 г/дл. Последующее биопсия костного мозга выявила аномальное количество плазматических клеток в 60% в соответствии с гематологической патологией. Пациенту был поставлен диагноз множественной миеломы, связанной с острым эпизодом обострения склеромикседемы с вовлечением многих органов. Был начат режим лечения бортезомибом (2 мг; доза корректировалась в зависимости от факторов, связанных с пациентом, как указано в таблице) и дексаметазоном (20 мг) (4 недели в цикле терапии) для уменьшения количества плазматических клеток, а лечение IVIG было продолжено для облегчения дерматологических симптомов. В течение следующих 2 лет пациенту было сделано в общей сложности семь циклов лечения бортезомибом и дексаметазоном (таблица). Было отмечено резкое улучшение его ЛАГ, сердечно-сосудистых и дерматологических симптомов. Анализ сыворотки выявил снижение уровней BNP и IgG до 100 пг/мл и 1300 мг, соответственно. Повторное эхокардиографическое обследование выявило значительное улучшение размера и функции правого желудочка, а также функции левого желудочка, но легочное артериальное систолическое давление по-прежнему было повышено до 51 мм рт.ст. Однако бортезомиб пришлось прекратить после седьмого цикла из-за ухудшения невропатии. Был предпринят режим лечения производным леналидомида (Revlimid), но после 2 месяцев лечения он был прекращен из-за неблагоприятных побочных эффектов. Пациент решил прекратить ингаляционный режим лечения трепостенилом. Пациента наблюдали в течение ~ 14 месяцев, прежде чем он снова почувствовал симптомы и сердечно-легочный спад. Его уровень IgG снова повысился до 2000 мг/дл. Пациента поместили на еженедельный режим 3 мг бортезомиба, 20 мг дексаметазона и 600 мг циклофосфамида (цитоксана) (4 недели на цикл, последняя доза пропущена из-за панцитопении), а поддерживающая терапия IVIG была продолжена в дозе 40 г/мл (см. таблицу для корректировки дозы на цикл). После четырех циклов симптомы пациента улучшились, а его уровень IgG снизился до самой низкой концентрации 1100 мг/дл. Был обнаружен только один моноклональный лямбда-протеин в дозе 0,52 мг/дл. Эхокардиограмма выявила нормализацию размера и функции левого и правого желудочков, а также нормализацию систолического давления в легочной артерии до 23 мм рт.ст. После перерыва в лечении на 6 месяцев симптомы пациента рецидивировали, а уровень IgG повысился до 2000 мг/дл. Пациент прошел пять дополнительных циклов лечения бортезомибом, дексаметазоном и циклофосфамидом. Его уровень IgG стабилизировался между 2000 и 2500 мг/дл, а повторная биопсия костного мозга выявила уменьшение аномальной популяции плазматических клеток до 22%. Последующее эхокардиограмма выявила нормальный размер и функцию правого и левого желудочков и умеренно повышенное систолическое давление в легочной артерии на уровне 38 мм рт.ст. Планы дальнейшего ухода за пациентом предусматривали постепенное отлучение его от вазодилататоров, однако он перенес внезапный и смертельный внебольничный сердечный приступ неясной этиологии через 9 лет после диагностики склеромикседемы. Вскрытия не производилось.