50-летний афроамериканец с серповидно-клеточной анемией (СКК), связанной с переливанием крови, и хроническим заболеванием почек III стадии был госпитализирован с лихорадкой, одышкой и тахипноэ. На рентгенографии грудной клетки были обнаружены двусторонние крепитации в легких, лейкоцитоз и двусторонние базальные инфильтраты. Наш пациент сообщил о потере веса на 15 фунтов и о более частом появлении боли в костях в течение шести месяцев. Его лекарства включали гидроксиурию и деферазирокс. Он лечился от болезненной серповидно-клеточной анемии и внебольничной пневмонии анальгетиками, кислородом и антибиотиками. Он показал первоначальное улучшение клинического состояния. Он получал повторные переливания крови для лечения его ухудшающейся анемии, но не показал последующего увеличения его гематокрита. Его рефрактерная анемия не поддерживала никакого активного кровотечения или гемолиза. Его ретикулоцитоз составил 1,2%, а антитело к парвовирусу В19 было отрицательным. Периферический мазок показал анизоцитоз и тела Хоуэлла-Джолли, но не шистоциты. Состояние нашего пациента ухудшилось через четыре дня после госпитализации, он стал сонливым, дезориентированным и с затрудненной речью. Физическое обследование не выявило никаких отклонений, а неврологическое обследование не показало никаких очаговых дефицитов. Его электролиты, мочевина в крови, креатинин, культуры крови и мочи и изображения мозга были неопределенными. Уровень аммиака в его сыворотке составил 81 мкмоль/л; ему начали давать лактулозу без клинического ответа. Его опиоидные препараты уменьшили, и ему дали налоксон без улучшения его психического состояния. На седьмой день он был в состоянии ступора. Его семья начала рассматривать цель ухода, заключающуюся в «только меры комфорта». Этот случай был диагностическим затруднением. Чтобы выяснить причину рефрактерной анемии, боли в костях и изменения в психическом состоянии, мы сосредоточились на неожиданном открытии нулевого анионного промежутка в сыворотке (AG) (таблица). Его амбулаторный AG за последние шесть месяцев был между тремя и четырьмя. Дальнейшее тестирование показало, что у него уменьшился уровень сывороточного альбумина (2 г/дл), повысился уровень сывороточного белка (12,6 г/дл) и увеличился уровень гамма-глобулина (7,5 г/дл). Иммунофиксация показала моноклональный белок иммуноглобулина G со специфичностью каппа-легкой цепи. Анализ костного мозга выявил 70% плазматических клеток, что подтвердило диагноз множественной миеломы (MM) (рисунок). Он был пролечен дексаметазоном (Decadron) и мельфаланом гидрохлоридом и значительно улучшился, вернувшись к своему базовому функциональному состоянию в течение 14 дней.