65-летний мужчина с болью в грудной клетке и спине был переведен в нашу больницу для дальнейшей оценки аневризмы аортального кольца на рентгенограмме грудной клетки. Он принимал антигипертензивные препараты в течение 2 лет. При поступлении его частота сердечных сокращений была 76 ударов в минуту в синусовом ритме, а артериальное давление было 110/70 мм рт. ст. Была проведена компьютерная томография грудной клетки, которая выявила тромбозное аневризму аортального дуга. Максимальный диаметр составлял 62 мм. Аневризма простиралась от непосредственно дистального участка левой сонной артерии (ЛСА) до дистального участка аортального дуга, а аномальная левая позвоночная артерия происходила от проксимального сегмента аортального дуга с аневризматическим изменением. Была проведена компьютерная томография шеи и мозга для оценки сосудов шеи и внутричерепных артерий. Не было обнаружено окклюзионного поражения сосудов шеи, включая обе позвоночные артерии, а непрерывность Виллизиева круга была сохранена. Однако на уровне Т1 была обнаружена гипоплазия левой позвоночной артерии (рисунок). Пациенту была проведена операция по дебриндингу аорты через надключичный доступ. Был выполнен надключичный разрез слева, и были изолированы LSA и LCA. Для анастомоза LSA с LCA был использован 7-миллиметровый кольцевой сосудистый трансплантат (сосудистый трансплантат GORE-TEX® FEP с съемным кольцом 7 мм-70 см, W.L. Gore & Associates Inc., США). Неправильная левая позвоночная артерия была перенесена в LCA (рис. ). Проксимальная LSA была лигирована для предотвращения эндолука. Затем через 2 дня была проведена эндоваскулярная установка стент-графта. С помощью надреза правой бедренной артерии и перикутанного доступа к левой бедренной артерии был имплантирован стент-графт (сосудистый трансплантат VALIANT THORACIC® 40–150, Medtronic., США), который простирался от зоны 2 до верхней нисходящей грудной аорты, на 5 см дистальнее аневризмы. Пациента выписали без осложнений. Последующее КТ показало открытые дуги сосудов, в том числе транспонированную левую позвоночную артерию (рис. Существует все больше доказательств, указывающих на необходимость реваскуляризации ЛСА для предотвращения ишемии головного мозга, спинного мозга и левой руки; с другой стороны, противоположное мнение утверждает, что доказательства низкого качества и фактическая частота ишемии редкая [, ]. Тем не менее, у отдельных пациентов, особенно у тех, у кого есть открытый левый внутренний грудной артериальный проток к шунту коронарной артерии, функционирующий артериовенозный шунт в левой руке или наличие вариаций позвоночной артерии, таких как гипоплазия или прерывание позвоночно-базилярных коллатералей, реваскуляризация ЛСА настоятельно рекомендуется []. Позвоночные артерии сливаются в базилярную артерию, которая снабжает кровью ствол мозга, мозжечок и затылочные доли. Кроме того, сегментарные артерии, которые снабжают спинной мозг, возникают из позвоночных артерий. Поэтому реваскуляризация ЛСА важна для предотвращения цереброспинальной ишемии у пациентов с нормальными левыми позвоночными артериями, исходящими из ЛСА. В настоящее время нет четкой рекомендации о том, следует ли реваскуляризировать аберрантную левую позвоночную артерию или нет. В то время как ЛСА в идеале следует реваскуляризировать для предотвращения ишемии руки, реваскуляризация аберрантной левой позвоночной артерии может быть опущена, если правая позвоночная артерия нормальная []. Вариации позвоночных артерий являются общими у пациентов с аорто-грудной патологией, при этом правая позвоночная артерия является более изменчивой, чем левая, с распространенностью до 30% []. Хотя правая позвоночная артерия пациента была открытой в КТ-сканере мозга и шеи, мы решили транспонировать левую позвоночную артерию из дуги в ЛСА, поскольку подозревали гипоплазию правой позвоночной артерии. В то же время он страдает от гипертонии, которая может увеличить риск инсульта в будущем. Кроме того, КТ-сканер шеи показал, что левая позвоночная артерия не входит в поперечное отверстие на уровне С6, а вместо этого на более высоком уровне на С4, проходящем позади ЛСА. Мелия и др. продемонстрировали этот ход экстракраниальной позвоночной артерии у пациентов с аномальными левыми позвоночными артериями []. Самый распространенный подход при выполнении шунтирования ЛСА -- надключичный разрез слева. Этот подход уже давно используется нейрохирургами для лечения заболеваний аортального дуга []. ЛСА легко поддаётся этой операции, а аберрантный левый позвоночный артериальный источник, исходящий из аортального дуга, легко доступен благодаря его параллельному ходу с ЛСА (рис. ) В недавнем исследовании, хотя транспозиция ЛСА в ЛСА показала более высокую проходимость, чем шунтирование ЛСА с использованием искусственного трансплантата, не было выявлено разницы между двумя методами [, ] Кроме того, для получения адекватной длины для транспозиции ЛСА, ЛСА следует рассекать как можно ближе к проксимальному участку. Так как это может повлиять на ослабленный аортальный дуг, мы предпочитаем шунтирование ЛСА. Более сложная реконструкция арки требует стернотомии, особенно процедуры зоны 0. Этот подход знаком торакальным хирургам, но он более инвазивный, чем надключичный подход. Существует немного сообщений о транспозиции аберрантной левой позвоночной артерии, и, насколько нам известно, это единственный доклад о гибридной TEVAR с транспозицией аберрантной левой позвоночной артерии через надключичный подход [, ].