23-летняя женщина, ранее диагностированная с поликистозным синдромом яичников (ПКЯ) и макропролактином гипофиза, появилась с сонливостью, спутанностью сознания и обильным потоотделением, которые развивались в течение одного дня. Родители рассказали, что в течение двух недель до этого у неё было галлюцинаторное поведение, как слуховое, так и визуальное. У неё не было лихорадки, судорог или симптомов, указывающих на менингизм. В последнее время у неё увеличился аппетит с существенным увеличением веса. Родители не могли вспомнить никакого улучшения симптомов после еды. Она не курила и не употребляла алкоголь и не употребляла никаких психоактивных веществ. Она не путешествовала в последнее время. В возрасте 16 лет гинеколог осмотрел ее на предмет гирсутизма и олигоменореи и обнаружил у нее двусторонние множественные кисты яичников на УЗИ. Ей был поставлен диагноз СПКЯ, и ей рекомендовали изменить образ жизни, включая снижение веса. Уровни пролактина, стимулирующего гормона щитовидной железы (ТГ) и общего тестостерона в то время были в пределах нормы. Четыре года спустя эндокринолог повторно осмотрел ее на предмет персистирующей олигоменореи и гирсутизма. Ей был поставлен диагноз микропролактиномы гипофиза (7 мм × 5 мм) с уровнем пролактина в сыворотке 347 нг/мл (4,04–15,2 нг/мл), в то время как остальные гормоны гипофиза, общий уровень тестостерона и дегидроэпиандростерона (ДЭА) были в пределах нормы. Во время повторного УЗИ брюшной полости и таза были обнаружены двусторонние поликистозные яичники. Во время этого УЗИ рентгенолог обнаружил бессимптомный не препятствующий мочеиспусканию левый почечный камень, но он не был дополнительно оценен. Ей был назначен каберголин в дозе 0,5 мг в неделю, но она была потеряна для последующего наблюдения. В семье не было случаев установленных семейных множественных эндокринных расстройств, но у ее бабушки по отцовской линии и тети была история рецидивирующих почечных камней. Она была первым потомком в неродственном браке. Клиническое обследование выявило тучную женщину с индексом массы тела (ИМТ) 32 кг/м2. У нее были признаки гиперандрогенизма, то есть гирсутизм и вульгарные угри. Были многочисленные, кожные, куполообразные, гладкие папулы размером 3-5 мм, охватывающие переднюю грудную и брюшную стенки, что наводило на мысль о коллагеномах, которые позже были подтверждены гистологически (рисунок). Оценка по шкале комы Глазго (GCS) была 9/15. Пациентка обильно потела. Пульс был 110 ударов в минуту. Артериальное давление было 120/80 мм рт.ст. Неврологическое обследование выявило вяло реагирующие зрачки. Обследование глазного дна было нормальным. Тендонные рефлексы были преувеличены с повышающимися рефлексами подошвенной мышцы. Обследование брюшной полости выявило нечувствительную, гладкую, твердую, умеренную гепатомегалию. Остальная часть клинического обследования была нормальной. Ей уровень глюкозы в плазме крови был 23.3 мг/дл при поступлении. Она была лечилась внутривенными болюсами 20% декстрозы с последующей непрерывной инфузией. Но у пациентки продолжались рецидивирующие, тяжелые гипогликемические эпизоды. Из-за длительного снижения уровня сознания во время эпизодов гипогликемии, была проведена элективная интубация для защиты дыхательных путей и предотвращения аспирации. Первоначальная лабораторная оценка, включая полный анализ крови и воспалительные маркеры, была в пределах нормальных параметров. Неконтрастная компьютерная томография (КТ) мозга была нормальной. Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) был нормальным, за исключением очень низкого уровня сахара. Уровень инсулина в сыворотке крови был 300 мЕд/л (уровень натощак < 25 мЕд/л) с уровнем ц-пептида 15,63 нг/мл (уровень натощак 0,78–1,89 нг/мл), который был получен во время эпизода подтвержденной тяжелой гипогликемии. Токсикологический скрининг не выявил присутствия пероральных гипогликемических средств. Уровень инсулина в сыворотке крови натощак был 70 мЕд/л. Уровень пролактина был 11 716 мЕд/л (300–500 мЕд/л). Уровень кальция в сыворотке крови (с поправкой на уровень альбумина 3,2 г/дл) был 16,1 мг/дл (8,6–10,3 мг/дл), а уровень фосфатов в сыворотке крови был 1,3 мг/дл (3–4,5 мг/дл). Уровень интактного паратироидного гормона (ПТГ) был 329,7 мЕд/л (18,4–80 мЕд/л). Экскреция кальция в моче за 24 часа была 828,82 мг/дл (100–300 мг/24 ч). Результаты указывали на наличие эндогенной гипогликемии с гиперинсулинемией и первичный гиперпаратиреоз. Уровень стимулирующего щитовидную железу гормона (TSH), тироксина (fT4), кортизола, гормона роста и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), общего тестостерона и DHEA были в пределах соответствующих нормальных диапазонов. У нашего пациента наблюдалась рецидивирующая эндогенная гипогликемия с гиперинсулинемией и первичный гиперпаратиреоз с множественными кожными коллагеномами на фоне микроаденомы гипофиза и семейной истории рецидивирующей нефролитиазы. Объединяющая клиническая диагностика синдрома MEN 1, по-видимому, является вероятным объяснением нынешней презентации. Пациентка была выведена из интубации после продолжительного восстановления сознания с небольшим остаточным неврологическим дефицитом. Но у нее продолжались частые тяжелые гипогликемические эпизоды, даже при непрерывном внутривенном введении 20% декстрозы в дозе 100 мл/ч, диазоксида 100 мг 8 раз в день, октреотида 100 мкг 6 раз в день, гормона роста 2 мг ежедневно и частого приема углеводов с высоким гликемическим индексом. Для поддержания нормогликемии требовалось непрерывное введение 20% декстрозы с периодическим введением 50% декстрозы в виде болюсов и ежечасовым мониторированием капиллярного уровня глюкозы в крови. Диазоксид и гормон роста были отменены после одного месяца из-за плохого ответа. Октреотид был продолжен, учитывая его ингибирующее действие на секрецию инсулина поджелудочной железы. Ни один из этих фармакологических методов лечения не смог полностью улучшить гипогликемические эпизоды. Гиперкальцемия была устранена с помощью увеличения объема, однократного введения 4 мг золедроновой кислоты и 30 мг цинакальцета ежедневно. Ее пребывание в больнице было осложнено многочисленными эпизодами пневмонии, вызванной вентилятором, инфицированными сосудистыми доступами и рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. Повторные культуры выделяли как бактериальные, так и грибковые организмы, что требовало длительных курсов системной антибиотикотерапии и противогрибковой терапии. Были проведены обширные радиологические исследования для локализации опухолей. Сканирование брюшной полости и таза с использованием контрастного вещества показало наличие трех очаговых поражений в сегментах печени II, IV и VII с усилением в артериальной фазе и вымыванием в венозной фазе, что свидетельствует о наличии гиперваскулярных поражений. Сканирование поджелудочной железы было нормальным. Не было обнаружено никаких признаков почечных камней или надпочечниковых опухолей. Последующее сканирование брюшной полости с помощью магнитно-резонансной томографии показало, что очаговые поражения печени более предположительно свидетельствуют о доброкачественной природе, то есть два очаговых поражения в сегментах II и IV, вероятно, являются гемангиомами, а поражение в сегменте VII свидетельствует о очаговой нодальной гиперплазии. Было отмечено, что поджелудочная железа атрофирована без наличия массивных поражений или расширения протоков. Из-за диагностической неопределенности было проведено сканирование всего тела с помощью флудеоксиглюкозы с позитронно-эмиссионной томографией и компьютерной томографией (FDG PET/CT) (рисунок). Оно не показало никаких метаболически активных поражений в печени или поджелудочной железе. МРТ мозга и шеи выявила гиперинтенсивность в Т2/FLAIR (восстановление с инверсией, ослабленное в результате воздействия жидкости) с ограничением диффузии в двустороннем глобусе паллиди, левом парието-окципитальном кортексе и двустороннем височном кортексе медиально, что было в пользу гипогликемической энцефалопатии (рис. ). Гипофиз был нормального размера с гипоинтенсивным поражением в левом лобе, что соответствовало истории болезни пациентки с микроаденомой гипофиза. Во время локализации подозреваемого аденомы паращитовидной железы мягкие ткани в области шеи не были визуализированы должным образом ни с помощью ультразвуковой визуализации, ни с помощью КТ или МРТ, что было связано с ожирением пациентки. Поэтому было предложено провести дальнейшую оценку с помощью ядерной визуализации, но в нашем институте в то время не было необходимого ядерного изотопного оборудования для локализации аденомы паращитовидной железы. Поскольку ни один из методов визуализации не смог локализовать инсулином, был проведен тест селективной артериальной стимуляции кальция (SACST). Он смог локализовать инсулином в дистальном теле поджелудочной железы. После успешной локализации инсулином, в многопрофильной команде была обсуждена возможность хирургической резекции. Многопрофильная команда пришла к выводу, что у пациента был высокий риск смертности от операции из-за продолжающегося сепсиса и резистентной гипогликемии. Почвенная химиоэмболизация казалась благоприятным вариантом лечения в то время. Химиоэмболизация была проведена после успешного выявления сосудистого питания инсулином с внутрипроцедурной ангиографией. На следующий день у пациента развился острый панкреатит, осложненный острым респираторным дистресс-синдромом, и потребовалась интенсивная терапия. Химиоэмболизация казалась неудачной, поскольку у пациента продолжались гипогликемические эпизоды. Многопрофильная команда решила, что пациенту требуется открытая операция для резекции дистального инсулином поджелудочной железы. После обширной предоперационной оптимизации и планирования была проведена открытая дистальная панкреатоктомия с спленэктомией. Гистологическая оценка выявила хорошо дифференцированную опухоль островковых клеток поджелудочной железы. После операции гипогликемия резко улучшилась с нормализацией уровня глюкозы в крови, уровня инсулина в сыворотке и уровня с-пептида. Через три недели после первой операции пациенту была проведена стандартная четырехжелезистая проверка паращитовидных желез, которая выявила две большие паращитовидные железы на левой стороне. Была проведена паратиреодектомия четырех желез с последующей имплантацией. Позднее они были гистологически подтверждены как аденомы паращитовидных желез. После удовлетворительного клинического и биохимического восстановления пациентка была выписана домой через 6 месяцев после госпитализации. До выписки она прошла формальную когнитивную оценку, которая показала умеренные нарушения в области исполнительного функционирования, речи, памяти и скорости обработки информации. Ей была назначена последующая консультация у психиатра и трудотерапия. После выписки уровень инсулина в сыворотке, пептида c, интактного ПТГ и кальция были в пределах нормы. Через два месяца после выписки пациентка была госпитализирована с кратковременным эпизодом правосторонней тонико-клонической, очаговой эпилепсии с сохранением сознания. Уровень глюкозы в крови, интактного ПТГ, интактного ПТГ и кальция были в пределах нормы. Повторное сканирование мозга показало наличие области глиоза в левой височной доле. Область глиоза соответствовала сканированию мозга, проведенному во время предыдущего госпитализации, которое продемонстрировало типичные признаки гипогликемической энцефалопатии. Пациентка была осмотрена неврологом и ей был поставлен диагноз отдаленного симптоматического эпилептического припадка. Ей было назначено противоэпилептическое лечение для профилактики рецидивов припадков и прогрессирования повреждения мозга. В настоящее время пациентка регулярно проходит осмотр и продолжает принимать каберголин для лечения пролактиносекретирующей микроаденомы гипофиза. Биохимический скрининг членов семьи первой степени также был проведен и оказался отрицательным, но мы не смогли провести скрининг двух родственников, у которых была история рецидива нефролитиаза. К сожалению, возможности для проведения генетического анализа в местном масштабе отсутствуют. Эндокринная команда в настоящее время обсуждает с исследовательским центром в Соединенном Королевстве возможность проведения генетических исследований для пациента и членов семьи.