67-летняя женщина с левосторонним шейным лимфаденитом была направлена в нашу больницу для дальнейшей оценки после диагностики карциномы клеток кольца Зигмунда после биопсии иглой у местного врача. У пациентки был статус эффективности Восточно-кооперативной онкологической группы 0. Уровни углеводного антигена сыворотки (СА) 19-9 и карциноэмбрионального антигена (СЕА) были 16,8 U/ml и 2,5 ng/ml соответственно. Ультрасонография выявила три случая увеличения лимфатических узлов в левой шейной области (рис. а). Компьютерная томография (КТ) показала увеличение левой шейной лимфатической ткани и двустороннее увеличение яичников (рис. а), но без специфических признаков рака желудка или метастазирования лимфатических узлов вокруг желудка. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выявила только небольшую атрофию желудка и не обнаружила признаков рака желудка. Колоноскопия также была без замечаний. Для постановки окончательного диагноза мы провели лимфаденэктомию левосторонней шейной области, а патологический анализ выявил наличие клеток кольца Зигмунда и слабо дифференцированной аденокарциномы, которые указывали на метастазы, возникшие из-за рака желудка (рис. b). Однако позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ) с использованием флудеоглюкозы (ФДГ) не выявила аномального поглощения, и, хотя мы не могли обнаружить первичную лезию на этом этапе, мы рекомендовали химиотерапию, соответствующую лечению рака желудка. Пациент получала монотерапию оральным S-1 (100 мг/тело/день) в течение первых 4 недель 6-недельного цикла, и после трех курсов химиотерапии КТ показала уменьшение метастазов в яичниках без появления новых поражений; однако ЭГД продолжала не выявлять признаков рака желудка. Хотя лечение S-1 было эффективным, пациентка жаловалась на общую усталость, которая сопровождалась повышением активности ферментов печени, и ей был поставлен диагноз аллергии на S-1. Ее режим химиотерапии был переведен на nab-паклитаксел (nab-PTX), который состоял из 4-недельного курса внутривенного nab-PTX (100 мг/тело) в дни 1, 8 и 15. Во время продолжения этого режима в течение 18 месяцев двусторонние метастазы в яичниках оставались стабильными. Поскольку не было никаких признаков других поражений, в том числе в желудке, мы провели двустороннюю оофоректомию. Не было никаких заметных изменений в желудочной серозе и окружающих тканях желудка, а микроскопическое исследование образца подтвердило диагноз метастатического аденокарциномы, который состоял из карциномы кольцевых клеток и плохо дифференцированного аденокарциномы (фиг. b). Эти результаты снова предполагали наличие первичного поражения желудка. Пациентка была тщательно обследована с продолжением химиотерапии (наб-ПТХ). Через 3 месяца после оофорэктомии мы обнаружили ограниченное грубое слизистое образование с небольшим покраснением вблизи пилорического кольца, которое окрашивалось в синий цвет во время эндоскопического обследования без каких-либо отклонений в других областях антрального отдела желудка и тела желудка (рис. а). Биопсия показала слабо дифференцированную аденокарциному с клетками кольцевого типа (рис. б), и это было расценено как доказательство рака желудка. Тем не менее, КТ не показала никаких специфических изменений в желудке или в ближайших лимфатических узлах, а ПЭТ-КТ также не показала аномального поглощения в организме. Мы обсудили возможность резекции R0 и решили провести конверсионную операцию. Мы обсудили метод операции и решили провести дистальную резекцию желудка, учитывая послеоперационное питание и отсутствие явных признаков, указывающих на степень рака в верхней области. Таким образом, окончательный диагноз можно было установить только примерно через 2 года после первоначального диагноза CUP, и пациенту была проведена дистальная гастрэктомия с лимфаденэктомией D2. Выявление раковой области на основе макроскопических данных было затруднено (рисунок), и мы не обнаружили внутриоперационного увеличения лимфатических узлов или перитонеальных метастазов. Патологическая оценка была классифицирована как тип 5 с инвазией T3, которая состояла из слабо дифференцированной аденокарциномы с клетками кольца септы. Гистологическая реакция первичной и лимфатической опухоли была 1а. Хотя раковая ткань была распространена на широкую область с множественными метастазами лимфатических узлов (27/32) (N3b), неожиданно, как проксимальные, так и дистальные края и перитонеальная промывка были отрицательными для цитологии, согласно японской классификации рака желудка []. Послеоперационный курс пациентки был бесперебойным, и пациентка была выписана на 12-й день после операции. В настоящее время пациентка жива без признаков рецидива заболевания через 3 месяца после операции.