74-летний мужчина был направлен в нашу больницу с жалобами на боли в животе и лихорадку. У него было артериальное давление. Он перенес операцию по поводу рака прямой кишки 7 лет назад и снова по поводу метастазов в печени 2 года назад. У него был рецидив метастазов в печени и перитонеальное распространение год назад, и он получал химиотерапию (XELOX + бевацизумаб). Его анализы крови показали повышенное количество лейкоцитов в крови 15 300/мм3. Контрастная компьютерная томография (КТ) брюшной полости показала скопление жидкости, как абсцесс, вокруг желчного пузыря и печени. Пациенту был поставлен диагноз перфоративного перитонита толстой кишки, и он перенес срочную операцию. При лапаротомии абсцесс был расположен вне печеночного сгиба и некроз был обнаружен на желчном пузыре после мобилизации восходящего отдела толстой кишки. Шея желчного пузыря и околожелудочковый связочный аппарат были слишком воспалены, чтобы их разрезать. Печеночно-желудочковый сгиб был частью стенки абсцесса, и была необходима резекция. Для диагностики перитонита, вызванного холецистической перфорацией, была проведена субтотальная холецистэктомия и правосторонняя гемиколектомия. Желчный пузырь был удален у шейки, а слизистая оболочка шейки желчного пузыря была некротической или отделенной. Поэтому культя желчного пузыря была закрыта первичными швами без прижигания слизистой оболочки. В ложе желчного пузыря была помещена брюшная дренажная трубка. Общее время операции составило 318 мин, а предполагаемая потеря крови -- 1369 мл. На 6-й послеоперационный день (ПОД) из дренажной трубки абдоминальной части живота была обнаружена желчь. Контрастное обследование дренажной трубки позволило визуализировать шейку желчного пузыря, и была выявлена утечка желчи из остатка желчного пузыря (рис. ). На 29-й послеоперационный день утечка желчи была по-прежнему проблемой, и была введена эндоскопическая назобилиарная дренажная трубка (ENBD). Визуализация из ENBD-трубки позволила выявить, что утечка была из остатка желчного пузыря (рис. ). После введения ENBD-трубки объем из дренажной трубки абдоминальной части живота уменьшился и стал менее желчным, но белая прозрачная жидкость получалась непрерывно в объеме 100 мл или более в день. На 57-й послеоперационный день визуализация из ENBD-трубки позволила визуализировать остаток желчного пузыря, и было выявлено, что остаток желчного пузыря и общий желчный проток были соединены. Жидкость, казалось, секретировалась из слизистой оболочки остатка желчного пузыря. Мы планировали использовать коагуляцию аргоновым плазмой (APC) для прижигания слизистой оболочки желчного пузыря через свищ дренажной трубки абдоминальной части живота. Пациенту была дана полная информация о процедуре, и было получено письменное информированное согласие. Все процедуры, использованные в этом случае, были одобрены этическим комитетом нашей больницы. Каутеризация APC была выполнена три раза на PODs 64, 71 и 82 (фиг. и). Это была видео-ассистированная процедура с использованием холеангиоскопа CHF-U (Olympus Co., Токио, Япония), диаметр эндоскопа составлял 5,2 мм. Каутеризация APC была выполнена с помощью высокочастотного генератора (VIO 300D), автоматически регулируемого источника аргона (APC2) и гибких зондов APC (всего производства ERBE Elektromedizin, Тюбинген, Германия). Мы использовали аргон в потоке 1,5–2 л/мин и высокочастотный луч в 50–60 Вт. Холангиоскопия показала, что мембрана остатка желчного пузыря была хорошо распознана, а вход в желчный проток был найден в задней части. Поскольку безопасность каутеризации APC слизистой оболочки желчного пузыря ранее не была описана, мы изначально попытались каутеризировать мембрану не полностью, а произвольно в нескольких точках. После второй каутеризации мы обнаружили склероз в области, которая была ранее каутеризирована. Не было осложнений, и вторая область была каутеризирована полностью. Очень маленькая область мембраны была каутеризирована на POD 82. Объем абдоминального дренажа уменьшился со временем после удаления ENBD-трубки на POD 87 и абдоминальной дренажной трубки на POD 90. Он был выписан на POD 95, а через 7 месяцев после операции последующее КТ-сканирование показало, что остаток желчного пузыря атрофирован (фиг. ).