33-летняя кувейтка без соответствующего прошлого медицинского или психиатрического анамнеза обратилась в нашу клинику с 6-месячным анамнезом прогрессирующей потери памяти. Первоначально у пациентки развилась подострая потеря краткосрочной памяти, которую в основном заметили ее семья и коллеги. Состояние было связано с депрессивным настроением, бессонницей, приступами плача и болями в спине, без других связанных с этим неврологических жалоб. Она была осмотрена местным психиатром, который поставил ей диагноз «большое депрессивное расстройство» и начал ее лечить антидепрессантом (вортиоксетин 10 мг/день). В течение следующего месяца доза была увеличена до 20 мг в день, и был добавлен бензодиазепин (альпразолам 0,5 мг/день). Депрессивное настроение и бессонница улучшились, но потеря памяти прогрессировала. Пациентка была направлена к неврологу через 3 месяца после появления симптомов. Её неврологическое обследование показало нормальное состояние, за исключением кратковременной потери памяти. Её оценка по мини-психическому тесту (MMSE) составила 23/30. Было проведено магнитно-резонансное сканирование мозга, которое показало двусторонний асимметричный гиперинтенсивный сигнал обоих гиппокампов на изображениях, полученных с использованием Т2-взвешивания и инверсии с ослаблением сигнала (FLAIR), без усиления контрастности. Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) выявил лимфоцитоз с глюкозой и белком в пределах нормы. Вирусологический скрининг на вирус простого герпеса (ВПГ) был отрицательным. Однако пациентка получала ацикловир 10 мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней без улучшения. Мы обследовали пациентку через 6 месяцев после появления симптомов. Со времени последнего обследования у неё ухудшилась память. Однако у неё не было припадков или других неврологических или психологических проявлений. Её жизненно важные показатели и общее состояние были нормальными. Нейрологическое обследование показало, что пациентка в сознании и ориентируется, её речь в норме. Оценка памяти показала сильную антероградную и в меньшей степени ретроградную кратковременную потерю памяти, MMSE 20/30 и оценку когнитивных способностей по Монреальской шкале (MoCA) 21/30. В остальном её двигательные, сенсорные и мозжечковые функции были в норме. Последующее МРТ головного мозга (рисунок) показало двустороннюю гиперинтенсивность и гипертрофию головки, тела и хвоста двусторонних гиппокампов (больше слева) и миндалевидного тела. Не было никакого связанного с этим усиления контраста или ограничения в последовательностях изображений с диффузионно-взвешенной визуализацией (DWI). Однако, было выявлено увеличение регионарного церебрального кровотока (rCBF) слева в перфузионной визуализации и увеличение пика холина (увеличение соотношения холин/N-ацетиласпартат [Cho/NAA]) на магнитно-резонансной спектроскопии (MRS). Электроэнцефалография (ЭЭГ) показала электрографическую активность припадков, проявляющуюся как временная прерывистая ритмическая дельта-активность (TIRDA), появляющаяся в правом нижнем, лобном и оперкулярном регионах, с частыми правосторонними передне-средневисочными шипами и шипово-волновыми разрядами. Комплексный анализ крови показал нормальный полный анализ крови (CBC), функцию почек и печени, электролиты сыворотки, воспалительные маркеры (скорость оседания эритроцитов [СОЭ], С-реактивный белок), витамины сыворотки В1, В6, В12 и фолаты, электрофорез белка, иммуноглобулиновый тест, функцию щитовидной железы и антитиреоидные аутоантитела. Серологические исследования на HSV, гепатиты В и С, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), болезнь Лайма, сифилис и токсоплазму были отрицательными. Панель для васкулита, включая ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарный антитело (АНА), анти-двухцепочечную ДНК антитело (анти-дцдн), экстрагируемый ядерный антиген (ENA) и антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), также были отрицательными. Был проведен обширный анализ на аутоиммунные антитела, связанные с лейкозом, включая антитела к рецепторам N-метил-d-аспартата (NMDA), α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолепропионовой кислоты (AMPA), потенциально-зависимым калиевым каналам (VGKC), богатому лейцином глиомато-инектированному белку 1 (LGI-1), белку, связанному с контактами, типу 2 (CASPR2), гамма-аминомасляной кислоте-B (GABA-B), глутаминовой кислоте декарбоксилазе (GAD) и дипептидилпептидазоподобному белку-6 (DPPX), и он дал отрицательные результаты. Паранеопластический анализ, включая анти-Yo, анти-Hu, анти-Ri, анти Ma1/2, CEA19.9, CA125, CA15.3 и анти-антипхисин, коллапс-индуцирующий медиатор белка-5 (CRMP5), также был отрицательным. Повторно была проведена люмбальная пункция, и анализ спинномозговой жидкости показал лимфоцитоз (17 клеток/мм3) с нормальным содержанием глюкозы (4,25 ммоль/л) и белка (362 мг/л). Вирусологический скрининг на нейрототропные вирусы (HSV, вирус ветряной оспы, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус) с помощью полимеразной цепной реакции дал отрицательный результат. Он также дал отрицательный результат на бактериальную, грибковую или микобактериальную инфекцию. Антитела к VGKC, NMDA и AMPA рецепторам были отрицательными, но олигоклональные полосы (OCB) были положительными. Были проведены компьютерная томография грудной клетки, живота и таза, а также позитронно-эмиссионная томография всего тела (ПЭТ), которые не выявили признаков злокачественного образования. Пациенту был поставлен диагноз «серонегативный лейкоз» и он получал внутривенный курс метилпреднизолона по 1000 мг в день в течение 5 дней, а затем по 1000 мг один раз в неделю в течение 8 недель. Лакосамид 50 мг дважды в день был добавлен после аномальных результатов ЭЭГ. После 2 месяцев терапии была проведена последующая МРТ головного мозга, которая показала уменьшение гиперинтенсивности и гипертрофии лимбических структур (рисунок). Она получала преднизолон перорально (60 мг/день), постепенно снижая дозу в течение 6 месяцев. Пациентка продемонстрировала субъективное и объективное улучшение памяти. Оценка MMSE составила 23/30 после 1 месяца, 25/30 после 3 месяцев и 27/30 после 6 месяцев. Хронология клинического курса показана на рисунке.