50-летняя некурящая болгарская женщина без сопутствующих заболеваний и семейного анамнеза рака была диагностирована в июне 2015 года с аденокарциномой легкого IV стадии, метастазирующей в брюшину, паховую и подвздошную лимфатические узлы, что было выявлено при физическом осмотре и компьютерной томографии. Биопсия первичной опухоли и правой паховой лимфатической узлы выявила аденокарциному с положительной иммуногистохимией на цитокератин-7 (CK7), эпителиальную мембранный антиген (EMA), тиреоидный транскрипционный фактор-1 (TTF-1) и отрицательной цитокератин-20 (CK20). ПЦР в режиме реального времени (COBAS 4800) не выявила мутаций рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) или вирусного онкогена мышей v-RAF (BRAF) гена V600E. Гибридизация in situ с флуоресцентным микроскопом не выявила слияния генов ALK, ROS1, MET. В июле 2015 года пациентка начала химиотерапию цисплатином и пеметрекседом, развилась недостаточность надпочечников из-за двусторонних метастазов в надпочечниках, что потребовало глюкокортикоидной и минералокортикоидной терапии. Через четыре цикла была получена частичная реакция (PR) по критериям оценки ответа на солидные опухоли (RECIST) версии 1.1. После поддерживающей терапии пеметрекседом в течение 12 циклов в июле 2016 года была документально подтверждена прогрессирующая болезнь (PD) в брюшной полости и надпочечниках. В августе 2016 и сентябре 2016 года были проведены три цикла лечения доцетакселем с растущими метастазами только в левой надпочечной железе. С появлением результатов ChekMate057 [] была предложена иммунотерапия. PD-L-1 IHC (антитело DAKO 22C3) на правой паховой аденопатии привело к положительному результату в 30% и образец опухоли был исчерпан. Чтобы убедиться, что у пациента нет никаких поддающихся лечению геномных изменений, был проведен всесторонний тест на жидкую биопсию Guardant360. Он сообщил о 97 геномных вариантах с 19 поддающимися лечению изменениями (шесть в гене ARID1A, RET-фузии, мутация EGFR R776H, BRCA1/2 и CDKN2A) (таблица). Положительный результат PD-L1, с выводом о гипермутаторном фенотипе, был сочтен в пользу выбора иммунотерапии с согласия пациентки. Ниволумаб 3 мг/кг внутривенно каждые 2 недели был введен в течение 38 циклов. После семи циклов был достигнут PR по RECIST в испытаниях на иммунотерапию рака (iRECIST) (iPR). Иммунотерапия была продолжена в течение 19 месяцев, с декабря 2016 года по сентябрь 2018 года, с дальнейшим подтверждением PD iRECIST (iCPD) по твердой биопсии новой метастазы в правой дельтовидный мышце (рис. Эта проба метастаза была включена в многонациональную, перспективную программу молекулярного скрининга под названием ARCHE (OncoDNA S.A., Бельгия), в которой выполняется комплексная панель OncoDEEP™ с 76 генами и персонализированный иммунограмма опухоли. В метастазе в правой дельтовидный мышце платформа выявила PD-L1-положительность более 50% с экспрессией CD8+ T-клеток по IHC и показала MSI с вредной мутацией гена c.298C>T (p.R100*) homolog 1 (MLH1) (вариант частоты аллелей [VAF] 30%) (таблица). В декабре 2018 года было достигнуто улучшение состояния с помощью цисплатина и пеметрекседа, которые были вновь введены в октябре 2018 года (рисунок), но вскоре после этого болезнь прогрессировала. Повторное применение иммунотерапии и винорелбина также не дало результатов.