35-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с прерывистой одышкой и болью в правом верхнем квадранте, связанной со значительным вздутием после еды. Он сообщил о нескольких предыдущих посещениях отделения неотложной помощи с теми же симптомами. Среди других серьезных заболеваний пациента были астма, ожирение и серопозитивный ревматоидный артрит, который лечился противоревматическими препаратами, модифицирующими болезнь, и системными стероидами. Пациент рассказывал о дорожно-транспортном происшествии несколько лет назад. Пациент был пассажиром на переднем сиденье автомобиля, который был сбит с его стороны наездом другого автомобиля. Пациент сообщил, что компьютерная томография (КТ), проведенная в то время, выявила только несколько сломанных ребер, но он не помнит упоминания о повреждении диафрагмы. Рентгенография грудной клетки показала значительное повышение правого полудиафрагмы и умеренный результирующий левосторонний сдвиг медиастина (рис. ) КТ грудной клетки, живота и таза показала дефект правого диафрагмы размером 15 на 10 см, что привело к внутригрудному грыжеванию всей печени, желчного пузыря, печеночного сгиба толстой кишки и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (рис. и ) Не было никаких признаков кишечной непроходимости или патологии желчного пузыря. На момент первоначального диагноза диафрагмальной грыжи пациент получал лечение 10 мг преднизона перорально два раза в день от ревматоидного артрита. Учитывая его стабильную клиническую картину, отсутствие обструктивных симптомов и высокую дозу плановых системных стероидов, пациента выписали домой и подготовили к операции. После снижения дозы до 2 мг преднизона перорально два раза в день, пациент перенес плановую хирургическую операцию. Учитывая сложность измененной анатомии, процедура была проведена с использованием комбинированного торакоскопического-лапароскопического подхода. Первоначально 5-мм оптический трокар Covidien Visiport Plus (Medtronic, Миннеаполис, Миннесота) был помещен под визуализацию в правом верхнем квадранте (рис. а), и живот был insufflated до 15 мм Hg. Три дополнительных 5-мм порта были помещены в правом верхнем квадранте (рис. b-d). При лапароскопии большой дефект грыжи был заметен в правом полудиафрагме (рис. а). Печень была удалена из своего анатомического положения и не могла быть визуализирована через дефект. После удаления спаек вокруг периметра грыжи, к животу была приложена тракция, чтобы уменьшить его в брюшной полости. Снижение желудка также привело к уменьшению желудка и кишечника в брюшной полости без дополнительных усилий, и печень могла быть визуализирована в правом грудном отделе через диафрагмальный дефект, наряду с атрофией правого легкого. На этом этапе был сделан подкостный разрез, соединяющий два портальных порта, и был помещен портальный порт. Диафрагмальный дефект был расширен в боковом направлении (с осторожностью, чтобы избежать повреждения постеролатеральной ветви диафрагмы), чтобы помочь в последующем рассасывании спаек. Печень была прощупана, и к ней была приложена мягкая тракция, чтобы спайки можно было удалить. Был помещен один торакоскопический порт (рис. е), чтобы обеспечить лучшую визуализацию на этом этапе процедуры. После того как печень была свободна от внутригрудных спаек, ее осторожно спустили и уменьшили до своего анатомического положения, а оставшийся грыжевой мешок был удален. Восстановление диафрагмального дефекта началось с бокового в медиальную сторону подхода через брюшной подход с использованием прерванных полиэстеровых швов Ethibond (Ethicon, Сомервилль, Нью-Джерси), но когда диафрагму уже нельзя было хорошо приблизить, был необходим комбинированный торако-абдоминальный подход. Был сделан боковой разрез 7 см, который был продлен до восьмого межреберного пространства, и была удалена часть восьмого ребра. Печень была прощупана и осторожно вытащена через торако-абдоминальный портальный порт, чтобы обеспечить лучшую визуализацию диафрагмы, а оставшийся дефект диафрагмы был восстановлен с помощью торако-абдоминального подхода. Резкий 10 × 15-см синтетический мешок Covidien ProGrip (Medtronic, Миннеаполис, Миннесота) был приложен и прикреплен к брюшной стенке лапароскопически с внешней стороны (рис. b). Оперативное время составило 220 мин, а общая потеря крови составила 100 мл. Послеоперационный период у пациента протекал без осложнений. Послеоперационная рентгенография грудной клетки показала хороший анатомический результат (рис. ). Пациента выписали на восьмой день после операции, он питался обычной пищей. Через шесть месяцев после процедуры пациенту хорошо и не наблюдается никаких признаков рецидива.