19-летний бейсболист колледжа, который был доставлен в амбулаторный физиотерапевтический центр для лечения левой предплечной боли, которая появилась за 6 недель до обследования. Пациент дал согласие на лечение и опубликование данных, а соответствующий институциональный наблюдательный совет счел, что этот случай не нуждается в обзоре. Во время максимального броска кривой в ходе пробных игр пациент услышал «поп» в локте. Он не смог продолжить бросок и покинул игру из-за боли, опасений и отсутствия контроля. На следующий день после травмы он заметил синяки от предплечной ямки до передней медиальной дистальной части предплечья, которые сохранялись в течение трех дополнительных дней. После травмы он смог бросить во время разминки, бросить мяч на 90 футов и встряхнуть бейсбольный битой несколько раз с минимальной болью, но он не смог бросить с холма. Через четыре недели после травмы он снова попытался бросить с холма и услышал аналогичную болезненную вспышку во время броска. Затем он решил обратиться за физической терапией (ФТ) через прямой доступ. При первичной оценке основным симптомом пациента была локализованная боль при броске. Пациент описал боль как «резкую» в области предплечья и переднего/среднего локтя, но во время оценки описал боль как «жгучую» в этих же местах. Он указал на ощущение «покалывания» в области DBBT. Симптомы в целом улучшались со временем, и боль была минимальной в течение последних 24 часов. Пациент отрицал наличие онемения, покалывания, изменения силы хвата, нестабильности или атрофии кисти. Он отрицал наличие боли в области локтя или плеча или боли в шейном отделе позвоночника. Усиливающие факторы включали бросок, особенно при броске кривой мяч, быстрое сгибание локтя при силовых Олимпийских упражнениях и переноску/поднятие тяжелых предметов во время повседневной деятельности. Успокаивающие факторы включали отдых и избегание болезненных действий. Пациент отрицал обращение за медицинской помощью или консультацией до оценки. У него не было заметной истории болезни или предшествующих травм верхней конечности. Он не принимал никаких лекарств и не имел истории курения. Для этой травмы не было выполнено предварительное сканирование. Цель пациента на PT состояла в том, чтобы пройти скрининг на наличие серьезной патологии в области локтя, выявить проблему и вернуться к броску для бейсбольной команды клуба. Основываясь на субъективной информации, локализации симптомов и формах приема, основная гипотеза врача была DBBT тендинопатия. Пациент сообщил о механизме травмы, согласующемся со значительной нагрузкой на бицепс брахии (экцентрическая активность во время быстрого разгибания локтя и повышенное напряжение при бросании кривых мячей, что требует большего супинации предплечья). Отягчающие факторы также согласуются с патологией DBBT из-за характера тяжелого концентрического и эксцентрического движения сгибания локтя. Однако степень травмы DBBT была неясна на основе субъективных данных. Был проведен тщательный физический осмотр, наиболее важные результаты представлены в. При визуальном осмотре не было отмечено признаков кровоподтеков, отека, атрофии кисти/предплечья или деформации Попайе. Поза в сидячем положении включала округлые плечи и увеличенную грудную кифоз. До местного тестирования локтя проксимальные сегменты были оценены для определения возможности передачи симптомов или излучения. Неврологическое обследование, включая глубокие сухожильные рефлексы, миотомы и дерматомы верхней конечности, было нормальным и симметричным в обеих сторонах. Осмотр шейно-плечевой области, включая активный и пассивный диапазон движений (A/PROM), был нормальным и безболезненным. Скрининг проксимального сегмента не воссоздал первичные симптомы локтя. Расширение и сгибание локтя A/PROM было нормальным. Боль была спровоцирована пассивным расширением локтя в сочетании с расширением плеча и пронацией запястья (которая максимально напрягает бицепс брахии). Пронация запястья A/PROM была нормальной во всех направлениях. Нежность была присутствующей примерно в 2 см проксимально к дистальному прикреплению на радиусе. Не было никакого ощутимого дефекта в непрерывности DBBT. Было отмечено повышенное напряжение в проксимальном мягком тканевом ограничении передней/медиальной части предплечья с минимальным дискомфортом. Ни боли в локтевом суставе, ни жалоб на «покалывание» или симптомов патологии локтевого нерва не было во время осмотра. Был проведен ручной мышечный тест (MMT) на соответствующих тканях локтя и предплечья. Сокращение левого локтя было слабым и воспроизводило типичную боль в локтевой ямке, когда рука согнута в сторону и локоть выпрямлен, а плечо согнуто на 90°. Сила разгибания локтя была 5/5 и без боли. Сила супинации левого предплечья была слабой и воспроизводила типичную боль в локтевой ямке при 90° сгибания локтя и при полном разгибании локтя. Правый локоть и предплечье были сильными и без боли. Тест MMT запястья и кисти рук не вызывал боли или слабости. Наконец, был проведен ряд тестов дифференциации тканей в попытке выявить первичные патологические ткани. Тесты Спидса и Ергасона воссоздали типичную боль от DBBT. Тест с крюком бицепса и сжатие были отрицательными, что делает разрыв менее вероятным. Тесты на растяжение локтя в нескольких направлениях были нормальными. Тест с нагрузкой на бицепс II, полный кулак, тест сгибания локтя и тесты Вартенберга и Тинеля не воссоздали типичные симптомы. Результаты, использованные в этом исследовании, были комбинацией субъективных и объективных мер. Боль оценивалась с помощью числовой шкалы оценки боли (NPRS). Фокус на терапевтических результатах Inc. (ФОТО) использовался для оценки самоотчетного воздействия симптомов. ФОТО позволяет определить клинически важные изменения, хотя психометрика специфична для пациента. Результаты ФОТО и шкалы глобальной оценки изменений (GROC) показали хорошую валидность, чувствительность и отзывчивость [,,,,,]. Дополнительными результатами были пальпация, сила и провокационные тесты. Неофициальная повторная оценка проводилась при каждом последующем посещении в начале каждой сессии. После исключения других диагнозов патология DBBT была подтверждена как наиболее вероятная причина симптомов и функционального снижения. Это было подкреплено диагностическим кластером, включающим расположение симптомов, сообщенный механизм травмы, положительные провокационные тесты на тканевую специфичность и усугубляющие действия, связанные с сгибанием локтя и супинацией. У пациента не было разрыва DBBT, поскольку DBBT была неповрежденной (отрицательный тест Хука, сжатие бицепса, образная деформация Попай). Пациент описал слышимый «взрыв», отсроченную экхимозу, боль и потерю функции после эксцентричного механизма DBBT. На основании первоначальных жалоб, частичный разрыв был возможен, однако, учитывая отсутствие аналогичных признаков или симптомов при оценке, если разрыв изначально произошел, он, вероятно, зажил. На основании континуума тензинопатий, обусловленных нагрузкой, разработанного Куком [,], пациент изначально попадал в категорию «реактивного сухожилия» из-за острой перегрузки. Во время первоначальной оценки (6 недель после травмы) он не демонстрировал признаков воспаления, а тяжесть симптомов была снижена, что позволяет сделать вывод, что сухожилие было менее реактивным, чем в начале. Во время фазы «реактивной» тензинопатии вмешательства обычно направлены на минимизацию боли, что включает в себя относительно разгрузку ткани, чтобы избежать дальнейшего обострения [,]. На этой фазе следует избегать более высокой нагрузки на сухожилие через эксцентрическую и плиометрическую нагрузку или сжатие через растяжение в конечной фазе. Однако, по оценке врача, во время первоначальной оценки пациент не демонстрировал реактивную тензинопатии, а скорее сухожилие, нуждающееся в улучшении грузоподъемности, чтобы обеспечить улучшение функциональных уровней. Учитывая необходимость пациента в существенном эксцентрическом контроле бицепса плеча во время игры в бейсбол с надвигающейся головой и убедительные доказательства, поддерживающие эксцентрические упражнения в ряде других тензинопатий, врач заключил, что эксцентрическую нагрузку следует интегрировать, насколько это возможно, чтобы оптимизировать функцию. При создании оптимальной программы реабилитации важно понять, какие задачи стоят перед конкретным пациентом. В спортивной реабилитации имитация спортивных движений в упражнениях может помочь врачу лучше понять готовность спортсмена к игре, а также повысить уверенность пациента в возвращении к спорту. Движение в сторону броска с руки состоит из последовательности движений, которые начинаются в нижней части тела и туловища и передаются в самые отдаленные сегменты верхней части тела. Существует шесть фаз подачи: разворот, ранний разворот/шаг, поздний разворот, ускорение, замедление и завершение. Разворот происходит, когда передача энергии от земли к нижним конечностям и туловищу происходит. Ранний разворот/шаг начинается, когда ведущая нога достигает максимальной высоты, а мяч удаляется из перчатки, и продолжается, когда таз и ведущая нога движутся вниз по холму к домашней базе []. Поздний разворот происходит между контактом ведущей ноги и точкой максимального внешнего поворота (ВП) плеча, бросающего мяч. Во время этой фазы максимальное вращающее усилие в виде вальгуса испытывается в локте []. Biceps brachii достигает пика активности, когда сгибает локоть, ограничивает переднее перемещение плечевой кости и обеспечивает сжатие головки плечевой кости []. На этом этапе достигается максимальное количество глено-плечевого ВП. Стадия ускорения начинается между максимальным ВП и выпуском мяча []. Скорость внутреннего вращения (ВР) достигает 7000°-9000° в секунду [,]. Во время ускорения локоть сначала сгибается от 90° до 120°, а затем быстро разгибается почти до 25° перед выпуском мяча [,]. Biceps brachii обеспечивает разгибание локтя, достигающее максимального значения до 61 Нм перед выпуском мяча []. Максимальное значение разгибания локтя происходит перед выпуском мяча и может достигать 2251° в секунду [,]. Фаза замедления происходит между выпуском мяча и максимальным глено-плечевым ВП и разгибанием локтя. Эта фаза обычно описывается как наиболее бурная фаза []. Во время замедления наблюдается заметная активность бицепса и брахиалиса, замедляющих быстро разгибающийся локоть и проносящих предплечье []. Завершение происходит, когда тело продолжает движение до тех пор, пока оно не закончится. Многие питчеры, такие как пациент в этом случае, используют различные подачи. Наш пациент в основном использовал быстрые, смещенные и кривые подачи. Кривая была той подачей, при которой пациент ощущал боль во время подачи. Движение руки и захват кривой подачи почти идентичны быстрой подаче, но вместо захвата верхней части мяча, пальцы во время кривой подачи располагаются сбоку мяча. [] Во время кривой подачи питчер сгибает локоть до момента выпуска мяча во время последнего ускорения, что создает вращение мяча вокруг центральной оси. Повышенное сгибание локтя теоретически может увеличить нагрузку на бицепс брахии по сравнению с быстрой подачей. Максимальная угловая скорость разгибания локтя и угловая скорость плеча IR больше при кривой подаче, чем при смещенной. После учета патологии ДББТ и специфических для спорта требований к броску с размаху основной акцент программы вмешательства был сделан на подходе, основанном на оценке нарушений, с акцентом на повышение способности сухожилий выдерживать нагрузку при минимальном чрезмерном напряжении за счет устранения недостатков в смежных сегментах. Оценка функции, боли и силы пациента использовалась для управления интенсивностью прогрессии к его цели – броску. Прогрессия вмешательства подробно описана в. Мероприятия изначально были направлены на восстановление безболезненной АРМОМ для локтя и предплечья с помощью высоких повторений и низкой нагрузки [,,]. Были устранены ограничения мягких тканей предплечья, чтобы обеспечить оптимальные паттерны движений. Была проведена инструментальная мобилизация мягких тканей (IASTM) в областях ограничения, а затем саморазтяжка [,,]. Пациенту было предложено растянуть переднее предплечье и бицепс с помощью вытяжения локтя/запястья/кисти на три серии по тридцать секунд каждая. Пациенту также было предложено выполнить это растяжение после выполнения самомассажа с помощью кистей бицепса и передней/средней части предплечья по тридцать секунд каждый. Пациентам было предложено избегать усугубляющих активность действий (например, поднятия тяжестей, силовых приседаний, бега с мячом) до тех пор, пока не будет установлено действие лечения. На первой сессии (первоначальная оценка) эксцентрическая тренировка была выполнена с низкой интенсивностью. Были использованы различные положения предплечья, чтобы воспроизвести нагрузку на бицепс при броске мяча в воздух и укрепить дополнительные сгибатели локтя (брахиалис и брахиорадиалис) ( и ). Чтобы избежать чрезмерной нагрузки и управлять общей напряженностью сухожилия, эксцентрическая тренировка началась с средних положений сгибания плеча и локтя. Были назначены три серии по семь повторений, поскольку эта дозировка была признана эффективной для борца высокого уровня с дистальной тендопатией бицепса []. После второй сессии пациенту было предписано выполнять упражнения каждый день в спорт-центре с supinated, neutral, and pronated grip, используя нагрузку, которая была «тяжелой, как это было выдержано, чувство дискомфорта, но не отключающее», с хорошей формой и способностью контролировать эксцентрическое опускание в течение трех секунд. Многочисленные переменные, такие как усталость ротаторной манжеты или отсутствие контроля над лопаткой, могут способствовать плохой механике плеча и чрезмерной нагрузке на руку во время питчинга [,,,,]. Были выполнены упражнения ER/IR для плеча, начиная с бокового положения, затем переходя к 90° абдукции плеча и 90° сгибанию локтя. Сила и выносливость лопатки имеют важное значение для питчинга. Было выполнено укрепление лопатки, однако многие распространенные упражнения для укрепления лопатки используют концентрическое сгибание локтя (например, жимы). Упражнения начались в положении лежа на животе, чтобы улучшить контроль над лопаткой, избегая при этом тянущих движений в локте. Пациент сообщил, что он ежедневно выполнял экцентрические упражнения вне клиники, кроме двух дней отдыха. Концентрическая активация бицепса была подчеркнута через две недели после оценки, с несколькими положениями предплечья, такими как супинация, пронация и нейтральный захват, после того, как у пациента не было болезненной ММТ для сгибания локтя и супинации запястья. Основной целью концентрического тренинга было улучшение силы бицепса в средних положениях. Доза для концентрического тренинга была три серии по десять повторений, которые, как было показано, улучшали мышечную силу и выносливость. Нагрузка была выбрана на основе воспринимаемой нагрузки, так как пациенту было предложено выбрать вес, который обеспечивал, чтобы последние два повторения из десяти были сложными, сохраняя хорошую форму. Эцентрическая нагрузка постепенно увеличивалась, как это было допустимо, для создания способности сухожилия. Специфические упражнения для питчинга также прогрессировали с увеличением сопротивления и повторений в сторону спортивных позиций, таких как сгибание руки. Эластичные ленты использовались для выполнения наружного и внутреннего вращения плеча из-за способности пациента легко выполнять упражнения дома, а также из-за укрепляющих качеств ленты в конце диапазона. Ряды с шкивами были интегрированы, чтобы обеспечить концентрическое сгибание локтя в более функциональных моделях движения. После того, как у пациента не было симптомов и он выдержал провокационные испытания, прогрессия была сосредоточена на плиометрических тренировках и специфических для бейсбола паттернах движений (, и ). В этом этапе были включены быстрые, специфические для спорта эксцентрические нагрузки на DBBT. Были также включены быстрые концентрические движения на пределе возможностей. После завершения плиометрических упражнений пациент выполнял легкие броски теннисным мячом на расстоянии тридцати футов. К сожалению, пациент возвращался домой на зимние каникулы после пятой сессии и не смог продолжить формальную PT. Ему была назначена программа постепенного возвращения к броску, которая должна была выполняться в течение месяца каникул до возобновления бейсбола в клубе. Программа длинных бросков на длинную дистанцию началась на ровной земле, увеличивая дистанцию и количество бросков. После завершения программы длинных бросков, программа перешла к симулированному питчингу на ровной земле, а затем на холме. В более поздних фазах программы было начато метание кривой мячом. Было рекомендовано, что он должен был быть в состоянии завершить фазу без компенсации или боли, прежде чем переходить к следующей фазе. Пациенту было поручено связаться с лечащим терапевтом, если возникнут вопросы. Пациента видели в PT пять раз, включая первоначальную оценку, в течение четырех недель. Субъективные и объективные меры повторной оценки были завершены в начале и в конце каждой сессии, а результаты представлены в. FOTO использовалась для первоначальной оценки и выписки. Оценка первичного измерения ФС физического состояния пациента улучшилась с 83 до 98 пунктов и продемонстрировала изменение на 15 пунктов. Учитывая переменные, скорректированные на риск пациента, и фактическую оценку ФС, FOTO предсказала, что функция пациента повысится как минимум на 8 пунктов (до 91), что свидетельствует о том, что минимальное клинически значимое различие (MCID) было удовлетворено. NPRS и GROC улучшились больше, чем их соответствующие MCIDs. MMT была нормальной и безболезненной, и у него больше не было болезненности или боли при провокационных испытаниях. Пациента связались по электронной почте через шесть недель после выписки. Он сообщил, что у него нет остаточной боли или потери функции, связанной с локтем. Он вернулся к бейсбольной игре без боли и был доволен своим улучшением.