66-летняя женщина с гипертонией, гиперлипидемией, мигренями и без известных случаев ИБС обратилась в отделение неотложной помощи с болью в грудной клетке. Она проснулась от сна в день появления с головной болью и болью в левой челюсти, которая развилась до центрального давления в грудной клетке с онемением левой руки. Она отрицала связанные с этим тошноту или диафорез и никогда не испытывала этих симптомов. Она жила одна в двухэтажном доме, и, хотя она обычно была независимой в своей повседневной жизни, утром появления симптомов даже ходьба по лестнице приводила к полному истощению. Пациентка была гордa собой и хвасталась ежедневным приемом витаминов, строгим органическим питанием и минимальным стрессом в своей повседневной жизни в качестве учителя в государственной школе на пенсии; она никогда не курила. Она отрицала недавние респираторные инфекции и не путешествовала в прошлом году. В семейном анамнезе отсутствовали случаи преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на пробы аналога аспирина, белой ивы, постоянные симптомы заставили ее обратиться в отделение неотложной помощи. Первоначальная оценка показала тревожную женщину со стабильными жизненными показателями (температура 97 °F, частота сердечных сокращений 90 b.p.m., артериальное давление 133/81 мм рт.ст., частота дыхания 18/мин с насыщением кислородом 98% на окружающем воздухе). Физическое обследование было без замечаний. Кардиологическое обследование показало регулярный ритм и ритм с четким S1 и S2 и без шумов или галопов. Легкие были чистыми для аускультации, а нижние конечности были теплыми без отека. Лабораторные показатели были примечательны нормальным D-димером 394 нг/мл (<500) и повышением тропонина-Т до 0,33 нг/мл (<0,01). ЭКГ показала нормальный синусовый ритм с 1 мм передним подъемом сегмента ST в V1, V2 и aVR (рисунок). Первоначальное лечение в отделении неотложной помощи включало 325 мг аспирина, 80 мг аторвастатина, две дозы 0,4 мг сублингвального нитроглицерина и капельницу нефракционированного гепарина. Нитроглицерин позволил полностью устранить боль в грудной клетке, но, учитывая постоянные изменения ЭКГ и повышение тропонина, ингибирование P2Y12 было отложено, а лечение было сосредоточено на срочной передаче в лабораторию катетеризации сердца. Ангиография показала только минимальные нарушения просвета, хотя коронарные артерии были отмечены как извилистые (см. видео S1A и B). Затем была рассмотрена возможность кардиомиопатии Такуцубо, для чего была предпринята вентрикулография. Во время введения катетера, однако, у пациента возникла временная желудочковая фибрилляция, требующая дефибрилляции, после чего дальнейшая инвазивная диагностическая визуализация была отложена. Для дальнейшего уточнения диагноза был получен ТТЕ. ТТЕ выявил нарушение систолической функции (измерение фракции выброса 41%) и региональные аномалии движения стенки в средней части передней и задней стенки и в апикальной части, но базальное движение стенки было сохранено (см. видео S2). Хотя Такоцубо казалась наиболее вероятной, учитывая аномалии движения апикальной стенки с сохранением базального движения и отсутствие обструктивной ИБС на ангиографии, некоторые особенности оставались атипичными: (i) история не выявила предшествующего стрессора, (ii) ангиограмма выявила извитость коронарных артерий, (iii) аномалии движения апикальной стенки на ТТЕ были асимметричными, и (iv) боль в грудной клетке была не только рецидивной, но и реагировала на нитраты. Эти особенности вызвали подозрение на наличие неявного ИБС на луминальной оценке ангиографией коронарных артерий. Затем был получен КТКА. КТКА не только подтвердил отсутствие кальцифицированных бляшек в коронарных артериях, но и отметил резкие изменения калибра в левой передней нисходящей артерии (ЛПН) и ее септальных ветвях, что согласуется с наличием ИБС (рисунок). Пациентка начала принимать бета-блокаторы в низкой дозе (50 мг метопролола ежедневно) и продолжила прием низких доз аспирина (81 мг ежедневно). Учитывая ее нелеченную гиперлипидемию (общий холестерин 296 мг/дл, холестерин ЛПНП 192 мг/дл), ей дополнительно назначили высокие дозы статина (80 мг аторвастатина ежедневно). Через 1 месяц после выписки повторное ЭКГ показало улучшение фракции выброса до 78%, но с персистирующей дискинезией передней стенки. Планируется повторное КТ сердца. Пациентка впоследствии завершила реабилитацию сердца и не имела дополнительных медицинских событий.