17-месячному пациенту был поставлен диагноз острого лимфобластного лейкоза Т-клеток в возрасте 10 месяцев, когда у него было отмечено количество белых клеток крови 950 000 с периферическими лейкозными бластами, а также системные симптомы. Впоследствии он получил несколько курсов химиотерапии, а затем ему была проведена трансплантация аллогенных стволовых клеток от неродственного донора в возрасте 15 месяцев. Комбинация Бусулфана, Флударабина и Алемтузумаба была использована для миелоаблации до трансплантации аллогенных стволовых клеток от неродственного донора. Впоследствии он был изначально начат на IV такролимусе (0.033 мг/кг) для профилактики ГВОД, и достиг терапевтических уровней (рисунок). Приблизительно через месяц после трансплантации в ожидании выписки, пациенту была проведена пероральная брендовая формула такролимуса (Prograf®), и он смог поддерживать минимальные уровни в предписанном терапевтическом окне (рисунок). Пациент был выписан примерно через неделю позже с общей такролимусной суспензией, дозируемой в 0.15 мг/кг перорально два раза в день, которая была приготовлена в аптеке. Впоследствии он был не в состоянии достичь терапевтических уровней, несмотря на многократное увеличение дозировки до максимальной дозировки 0.31 мг/кг перорально два раза в день (рисунок). Также в это время доза Вориконазола была уменьшена с 16.26 мг/кг (терапевтическая дозировка) до 8.46 мг/кг перорально два раза в день (ожидаемая профилактическая дозировка). В течение этого периода, когда его дозировка была увеличена из-за недостаточного минимального уровня, было проведено много исследований, и был установлен контакт с фармацевтом, изготавливавшим препарат. По данным аптеки, фармацевт изготавливал препарат аналогично как в стационарной аптеке, и использовались те же растворители. Приготовление препарата в стационарной и внебольничной аптеках осуществлялось по простой процедуре, которая включала смешивание содержимого 6 капсул такролимуса (по 5 мг каждая) с 30 мл сиропа и 30 мл суспензии для перорального применения. Минимальные уровни были определены в соответствующие сроки, и семья соблюдала режим приема препарата. Изначально после трансплантации у пациента проявились признаки кожной ГВХД с умеренной эритемой кожи; два недели до выписки были начаты местные стероиды, которые продолжали принимать амбулаторно. Кожная ГВХД у ребенка заметно улучшилась при местных стероидах, но через несколько недель она обострилась, когда он обратился в службу клинической фармакологии из-за невозможности достичь терапевтического уровня для такролимуса. Такролимус является одним из основных агентов, используемых для индукции иммуносупрессии и борьбы с ГВХД у пациентов с трансплантацией костного мозга; следовательно, рецидив кожной ГВХД у пациента, вероятно, является дальнейшим проявлением субтерапевтических уровней такролимуса. На момент первоначального появления кожной ГВШ и субтерапевтических уровней такролимуса пациент принимал следующие лекарства: ацетаминофен (15 мг/кг перорально каждые 6 часов по мере необходимости для лечения боли в течение 30 доз), дифенгидрамин (1 мг/кг перорально каждые 6 часов по мере необходимости), фамотидин (0.53 мг/кг перорально дважды в день), гидрокортизон 0.5% мазь для наружного применения (1 применение перорально дважды в день), ондансетрон (0.15 мг/кг перорально каждые 8 часов по мере необходимости для лечения тошноты/рвоты), сульфаметоксол-триметоприм (13.3 мг/кг/2.6 мг/кг) перорально дважды в день в понедельник, вторник, среду), валацикловир (29 мг/кг перорально каждые 8 часов), вориконазол (пероральная суспензия 10 мг/кг перорально дважды в день) и поливитамины. Пациент адекватно реагировал на опиаты (включая кодеин) и другие лекарства по усмотрению лечащих врачей. Пациент не имел никаких побочных эффектов от операции и анестезии. Обзор систем при первоначальном контакте показал, что пациент был раздражительным из-за зуда. У пациента был генерализованный сыпь, которая заставляла его просыпаться по ночам и требовала использования дифенгидрамина для симптоматического облегчения. У него также были жидкие стулы, но нормальное количество дефекаций в день, и он нормально переносил диету. У него не было лихорадки, или изменения аппетита или активности. Физический осмотр показал тонкую эритематозную сыпь, рассеянную на лице и конечностях. Экскориации были также присутствовали на нижней части спины и конечностях. В это время была проведена консультация с клинической фармакологической службой для оценки этиологии неспособности пациента достичь терапевтических уровней такролимуса.