Пациент был 79-летним мужчиной, который потерял в весе за 6 месяцев и у которого снизилась энергия. До этого он потерял 16 фунтов (7,3 кг) за 6 месяцев, несмотря на хороший аппетит. У него была история болезни с гипертонией, астмой и доброкачественной гипертрофией предстательной железы. Не было истории лихорадки, ночного потоотделения, сыпи и артралгии. Не было известной семейной истории заболевания почек. Его лекарства включали симвастатин, мометазон, цетиризин, ингалятор с альбутеролом и будесонид/формотерол. У него был обнаружен рост сывороточного креатинина от исходного уровня 1,1 мг/дл два года назад до 5,9 мг/дл во время его последнего посещения кабинета. У него также была обнаружена анемия с гемоглобином 7,7 г/дл и протеинурия субнефротического диапазона с соотношением белка к креатинину в моче 1,9 г/г креатинина. По последним лабораторным исследованиям его сывороточный альбумин составлял 2,5 г/дл. Он не страдал олигурией, ежедневно выделяя 1,0–1,5 л мочи. Его рутинный серологический анализ, включая анализ на гепатит В, гепатит С, ВИЧ, ANA, ANCA и анти-GBM антитела, был нормальным. Его уровни комплемента были нормальными. Его анализ мочи показал глюкозурию (250 мг/дл). Микроскопия мочи показала 3–5 эритроцитов/HPF и 11–20 лейкоцитов/HPF. В целом, его исследования сыворотки и мочи вызывали беспокойство по поводу дефекта проксимального тубула, учитывая его гипокалиемию (3,3 ммоль/л), нормальный анионный метаболический ацидоз (бикарбонат в сыворотке 21 ммоль/л), глюкозурию (250 мг/дл) и протеинурию. Его электрофорез сывороточного белка выявил 2 ограниченные полосы, мигрирующие в гамма-область. Свободные легкие цепи показали повышенное количество легких цепей каппа, измеренное в 1657 мг/л, легких цепей лямбда - 22 мг/л, и соотношение каппа/лямбда 75. Ультразвуковое исследование почек показало, что у него не было гидронефроза двусторонне, при этом его правые и левые почки измерялись 11,1 см и 11,9 см соответственно. Поэтому была проведена биопсия почек для дальнейшей оценки АКИ и субнефротического диапазона протеинурии. Из-за его возраста и аномальных исследований легких цепей, было большое подозрение на пропротеин-связанное заболевание почек. Биопсия почки показала 42 гломерула, 18 из которых были глобально склеротическими. Фоновый тубулоинтерстициум показал умеренный до тяжелого интерстициальный фиброз и тубулярную атрофию. Неатрофический кортик показал интерстициальное воспаление, с смешанным воспалительным инфильтратом, включающим многочисленные реактивные плазматические клетки, лимфоциты, моноциты и рассеянные эозинофилы (показаны на рис., верхний левый угол). Были замечены рассеянные очаговые тубулит и острые тубулярные повреждения (незначительный компонент). В дополнение к этому, некоторые области инфильтрата имели атипичный вид, состоящий из мономорфных лимфоидных клеток с гиперхроматическими ядрами и скудной цитоплазмой. Гломерулы были относительно непримечательными, хотя и имели умеренные ишемические изменения. Артерии и артериолы показали умеренный интимальный фиброз и сужение просвета. Не было отмечено атипичных отложений или кристаллов. С помощью иммунофлуоресценции (ИФ) были выявлены уникальные паттерны отложения иммунных комплексов в проксимальных тубулярных базальных мембранах и в капсуле Боумена. Отложения были обнаружены вдоль проксимальных тубулярных базальных мембран и вдоль капсулы Боумена. Некоторые гломерулы также демонстрировали сегментарное гранулярное периферическое окрашивание стенок капилляров. Отложения иммунных комплексов в тубулярных базальных мембранах и в капсуле Боумена демонстрировали положительную окраску IgG (2+), С3 (2+), каппа (2+) и лямбда (1+). Каппа демонстрировала умеренное увеличение фоновой окраски. С1q был отрицательным. Также наблюдалось пятнистое окрашивание границ клеток щеточными гранулами с IgG. С помощью окрашивания IgG подкласса была выявлена политическая картина отложений в гломерулах и в тубулярных базальных мембранах (IgG1: 2+, IgG2: 0, IgG3: 0 и IgG4: 1+). Рецептор фосфолипазы А2 был отрицательным. Из-за необычного паттерна отложения иммунных комплексов в тубулярных базальных мембранах подозревалось наличие анти-LRP2 нефропатии, поэтому было запрошено окрашивание IF LRP2 на фиксированном в формалине, инкрустированном в парафин, материале (EMD Millipore, Billerica, MA, США: выполнено в лаборатории Arkana Laboratories, Литл-Рок, AR, США). Окрашивания выявили положительную окраску LRP2 в тубулярных базальных мембранах и в капсуле Боумена (показано на рисунке). Гlomerular deposits were negative for LRP2. Иммунохистохимическое (IHC) окрашивание SV40 (полиомавируса) было отрицательным. IHC окрашивание IgG4 показало наличие только редких IgG4-положительных плазматических клеток. В ретроспективе изменения, указывающие на отложения в тубулярных базальных мембранах и в капсуле Боумена, не были легко видны с помощью светового микроскопа. Электронная микроскопия подтвердила наличие электронегативных отложений вдоль трубчатых базальных мембран (показано на рисунке, внизу слева), капсулы Боумана и сегментарно в гломерулярных субепителиальных участках (показано на рисунке, внизу справа). Отложения не имели субструктуры. Не было выявлено ни мелкогранулированных отложений, ни фибриллярных или других организованных форм отложений. Гломерулы были в остальном незаметны, за исключением вымывания подоцитов в областях субепителиального отложения иммунных комплексов. Атипичные лимфоидные клетки демонстрировали экспрессию CD20 (диффузная), PAX5 (диффузная), CD10 (подсемейство) и BCL2 (показано на рис.). BCL6 был положительным в небольшом подсемействе неопластических В-клеток, а BCL1 был отрицательным. CD43 также экспрессировался в небольшом подсемействе неопластических клеток. CD5 и CD21 были отрицательными. CD3 выделял реактивные Т-клетки. Неопластические клетки также демонстрировали окрашивание каппа, в то время как ламбда была отрицательной (гибридизация in situ). Исследования гибридизации in situ для перестроек генов BCL2, BCL6 и MALT1 были отрицательными. Исследования клональности В-клеток на ткани выявили клональные перестройки в тяжелом и каппа-легком иммуноглобулиновых локусах (IgH и IgK), что согласуется с клональностью В-клеток. На основании морфологического внешнего вида и иммунофенотипических результатов, включая положительную реакцию на CD43, BCL6 и аберрантную экспрессию CD10 в подсемействе клеток, диагноз лимфобластоидной лимфомы считался менее вероятным. Тестирование MYD88 не могло быть выполнено из-за отсутствия ткани. Поэтому общие морфологические, IHC и молекулярные особенности считались наиболее согласующимися с диагнозом экстранодальной маргинальной зоны лимфомы. На основании клинической картины и результатов биопсии пациенту был поставлен диагноз анти-LRP2 нефропатия. Последующее радиологическое обследование на предмет системной лимфаденопатии или масс было отрицательным, и поэтому ему был поставлен диагноз сопутствующей первичной экстранодальной лимфомы пограничной зоны почки. Он получил 4 дозы ритуксимаба по 375 мг/м2 в неделю для лечения как его лимфомы, так и аутоиммунного заболевания. Через 12 месяцев после первоначального диагноза он продолжает оставаться зависимым от диализа. Последующее наблюдение за тенденциями гематологических параметров не было доступно.